所得証明等交付申請書（郵送用） 平成 年 月 日 那覇市長 宛 住 所 申 請 人 フリガナ （本人以外の 場合は記入） 氏 名 連 絡 先 証明本人との関係 １．本人 ２．同一世帯 ３．その他 （ ） ☎ （ ）- - 現 住 所 那覇市での住所 証明本人 那覇市 フリガナ 生年月日 氏 名 明・大・昭・平 年 月 日 連 絡 先 ☎ （ ）- - ◎ 代理人からの申請の場合は、証明本人からの「委任状」が必要です。※必ず本人直筆 必要とする証明書・使用目的を○で囲んでください。 １ 所得証明 ［内容：所得額］ （ 枚） 社会保険加入、 扶養手続、 県営住宅、 銀行（課税額等の記載なし）など ２ 所得証明（全項目） ［内容：所得額、課税額、扶養等の控除内訳］ （ 枚） 児童手当、 年金、 市営住宅、 扶養手続、 裁判所提出、 こども医療費助成、 ハローワーク 特定疾患、 国民健康保険、 高額医療、 他市自立支援、 銀行（課税額等の記載あり） 児童扶養手当、教育用 （保育所 ・ 幼稚園 ・ 小学校 ・ 中学校 ・ 高校 ・ 大学 ・ 奨学金）など ３ 課税証明 ［内容：所得額、課税額］ （ 枚） 扶養手続 など □ 平成２６年度 ・ ・ ・ 平成２５年１月～１２月までの証明 所得の □ 平成２５年度 ・ ・ ・ 平成２４年１月～１２月までの証明 証明年度 □ 平成２４年度 ・ ・ ・ 平成２３年１月～１２月までの証明 チェックを 入れて下さい □ 平成２３年度 □平成２２年度 □平成２１年度 注意：証明年度の１月１日現在の住所が那覇市であること 手 数 料 １枚３００円×（ ）枚＝（ ）円 １．申請書に同封するもの ① 証明手数料 ｢定額小為替（３００円×必要枚数）」 （郵便局で購入してください） ※切手・収入印紙は受付できません。 ② 返信用封筒 （宛名を記入し、切手を貼ってください） ③ 身分証明書の写し（運転免許証、健康保険証等） ２．送付先 〒９００－８５８５ 那覇市泉崎1丁目1番1号 那覇市役所市民税課 （☎ 098-862-9903）
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