宣誓書・請求書（不在者投票）

事務処理欄（記入不要）
不在者投票
記入例
投票区番号
投票区
名簿番号
交付月日
法第 49 条第１項
記入の必要はありません。
月
日
１２３５号
宣誓書・請求書（不在者投票）
私は、平成 27 年執行の岐阜県議会議員選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みです。
次の１から３のいずれかに○を付してください。
1
○
不在者投票をする理由について、１∼３いずれか
１つに○を付けます。
例：出張で市外に滞在している人は、
例のように１に○を付けます。
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等に従事
１以外の用事等のため、
２
３
市外又は市内（投票区域外）に外出・旅行・滞在
疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
上記は、真実であることを誓い、あわせて不在者投票用紙等を請求します。
平成２７年
月
日
明治
氏
名
可児
太郎
生年月日
大正
昭和
４４年
８月１日
４０年８月１日
男・女
平成
現住所
〒○○○-○○○○
選挙人名簿に記載されている住所
備考
電話番号
東京都○○○○
０３−○○○−○○○○
岐阜県可児市広見○丁目○番地
「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。
可児市選挙管理委員会委員長
◆「現住所」には、不在者投票用紙等の送り先（現在の
居住地）を記入してください。
◆「選挙人名簿に記載されている住所」には、住民登録
地（可児市）の住所を記入してください。
※ 記載内容について、お尋ねをする場合がありますの
で、必ず電話番号を記入してください。
様
事務処理欄（記入不要）
投票区番号
投票区
名簿番号
交付月日
月
法第 49 条第１項
日
１２３５号
宣誓書・請求書（不在者投票）
私は、平成 27 年執行の岐阜県議会議員選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みです。
次の１から３のいずれかに○を付してください。
１
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等に従事
１以外の用事等のため、
２
３
市外又は市内（投票区域外）に外出・旅行・滞在
疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
上記は、真実であることを誓い、あわせて不在者投票用紙等を請求します。
平成２７年
月
日
明治
氏
名
生年月日
大正
昭和
年
月
日
男・女
平成
〒
現住所
選挙人名簿に記載されている住所
備考
電話番号
岐阜県可児市
「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。
可児市選挙管理委員会委員長
様

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