平成27年４月執行　統一地方選挙投票立会人申込書ふ　り　が　な性　別氏　名男　・　女　〒089- 住　所幕別町生　年　月　日連絡先電話番号Ｓ　・　Ｈ　年　月　日　（　歳）（自　宅）　－（携帯電話）　－　－所　属　政　党有　（　）　・　無（支持政党を問うものではありません。） ◆次の①～③について、あなたが希望するものに〇印を記入してください。【　知事・道議選　】　希　望　日　（複数選択可） ①希望日 ※【知事・道議選】・【町長・町議選】両方の選挙にお申込みいただくことも可能です。 3/27 （金） 3/28 （土） 3/29 （日） 3/30 （月） 3/31 （火） 4/1 （水） 4/2 （木） 4/3 （金） 4/5 （日） 4/6 （月） 4/7 （火） 4/8 （水） 4/9 （木） 4/10 （金） 4/11 （土） 4/12 （日） 4/4 （土）投票日当日【　町長・町議選　】　希　望　日　（複数選択可） 4/22 （水） ②希望場所 ※投票日当日はご自身が投票に行く投票所での従事となります。 ③投票所への交通手段 4/23 （木） 4/24 （金） 4/25 （土） 4/26 （日）投票日当日期日前投票立会人希望場所　（複数選択可） 1. 幕別町役場　・　2. 札内福祉センター　・　3. 忠類コミュニティセンター 1. 自家用車　・　2. 徒歩、自転車　・　3. その他（　）・応募の受付は、幕別町選挙管理委員会事務局（幕別町役場３階）、忠類総合支所地域振興課、札内支所、糠内出張所にご持参いただくか、郵送またはＦＡＸで受け付けております。・期日前投票での従事する希望日及び希望場所については、ご希望に添えない場合がありますので、あらかじめご了承願います。・この個人情報は、本目的以外には使用いたしません。・【申込期限】平成27年3月13日（金）17:30 ≪必着≫ ＜問い合わせ先＞　幕別町選挙管理委員会事務局ＴＥＬ：０１５５-５４－５４００ＦＡＸ：０１５５-５４－５４１０事務局使用欄受付日行政区投票区住民コード