様式第1号(第4条関係) すこやか子ども医療費助成金受給資格者証交付申請書 山中湖村長 殿 年 月 日 受 給 者 番 号 フリガナ （ 氏 申保 名 請護 者者 ） ㊞ (自署の場合押印省略可) 山中湖村 住 所 生年月日 電話 （ 加 入 保 年 月 日 ） 勤 務 先 又は職業 子 ど も 子どもとの 続 柄 電話番号 フリガナ ( ) 名 男 ・ 生年月日 女 年 月 日 記号番号 資格取得 年 月 日 氏 被保険者 (世帯主) 氏 名 保険者名 健康保険協会・健康保険組合・共済組合・他 名称( ) 保険種別 国 保 ・ 社 険 保(政 ・ 組 ・ 共 ・ 他) 保険者番号 有 備 効 期 通 院 年 月 日まで 入 院 年 月 日まで 限 考 年 月 ※ 申請者は、太枠内の事項を記入してください。 日交付／ 年 月 日再交付
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