別記様式第３号
配 置 予 定 技 術 者 調 書
商号又は名称：　ふ
ふ り が な
項目
氏
名
り
が
な
NO.1　○　○　○　○
No.２
No.３
単　体　／　Ｊ　Ｖ
単　体　／　Ｊ　Ｖ
（監理技術者：会社名）
一級土木施工管理技士
昭和　年取得
登録番号　○○○○
法 令 に よ る 免 許
監理技術者資格
平成　年　月　日交付
交付番号　○○○○
工
事
名
発 注 機 関
工
都道府県名、市町村名
施 工 場 所
契 約 金 額
事
工
期
百万円　年　月 日～ 年 月 日
単　体　／　Ｊ　Ｖ
経
歴
受 注 形 態 等 （　ＪＶ）
（　ＪＶ）
（　ＪＶ）
（出資比率　％）
（出資比率　％）
（出資比率　％）
従 事 役 職
監理技術者・主任技術者等
工 事 内 容
※ １）工事経歴の欄は、入札参加要件として配置予定技術者の施工実績を求める場合に記載すること。
２）受注形態等の欄は、単体・ＪＶいずれかに○を付け、ＪＶの場合は構成員名及び出資比率を記入すること。
３）その他欄は特記すべき事項がある場合記入すること。
４）配置予定技術者の資格要件を証明するものの写しと、自社と直接かつ恒常的な雇用関係にある技術者であることを証明する
ものの写しを添付すること。

リズ 力鳳

第46回接着管理士受験申込書

（第4条）(80.2KBytes)