様式第1号(第4条関係) 奨 学 生 申 込 書 ふりがな 氏 名 本 印 性別 男 女 生年月日 年 月 日生 歳 月 本 籍 地 本 人 の 写 真 人 現 住 所 連 絡 先 電話番号 住 家 族 ） （ ） 所 連 絡 先 電話番号 氏 （ 名 学校名 専攻科目 部 科 大 学校所在地 寄宿又は下宿先 学 入学 学 年 校 月 名 日 卒業見込 在学期間年月～年月 学 小学校 ～ 中学校 ～ 高等学校 ～ 歴 就職したことがあ れ ば そ の 状 況 参 考 事 奨 学 金 を 希 望 項 す る 理 由 （裏面があります。） 年 月 日 現在の学年 特に専攻科目があるとき記入 氏 名 年齢 本人との続柄 本 家族 の 状況 職業 ( 勤務先名 ) 営業の種類 備考 人 (本 人 も 含め て 書 く。) 家屋 m2 田 a 山林 a 宅地 m2 畑 a その他 a 資産 家 庭 の 資 産 収 入 等 の 状 況 給与 万円 農地 万円 営業 万円 その他 万円 年収(税込) 借家の場合 計 家賃月 円×12＝ 保 氏 証 万円 円 人 名 本人との続柄 借 り た 住 所 と き の 連 帯 保 証 人 連絡先電話番号 備 添付書類 （ 考 1 出身高等学校長の推薦状 2 出身高等学校の成績証明書 3 戸籍個人事項証明 4 健康診断書 5 合格通知書 6 世帯の所得証明書 ） （ ）
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