委 任 状 代理人 氏名 住所 上記の者に下記の自動車の 申請に関する権限を委任する 自 動 車 登 録 番 号 車検証上の登録番号 車 名 型 式 車 台 番 号 車検証上 の車名 車検証上 型式 車検証上の車台番号 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名 委 任 者 又 は 名 称 委 任 者 （使用者） 住 所 住 所 印に最終所有者のご実印 枠外に同じ印影を押印 ふりがな ふ りが な 氏 名 又 は 名 称 印 印 氏 名 委 任 者 又 は 名 称 住 所 印 車検証上の所有者様の氏名 捨印 車検証上の所有者様の住所 （日本工業規格Ａ列４番） 委 任 状 代 理 人 氏 名 住所 上 記 の 者 に 下 記 の 自 動 車 の 申 請 に 関 す る 権 限 を 委 任 す る 自 動 車 登 録 番 号 車 名 型 式 車 台 番 号 平 成 年 月 日 ふりがな 氏 名 委 任 者 又 は 名 称 委 任 者 （使用者） 住 所 ふりがな ふりがな 氏 名 又 は 名 称 住 所 印 印 氏 名 委 任 者 又 は 名 称 印 住 所 （日本工業規格Ａ列４番）
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