委　任　状
受任者　氏名
住所
{ }
１．永久抹消登録申請
２．永久抹消登録申請及び自動車重量税還付申請
上記の者に下記の自動車の　に関する権限を委任する
３．解体の届出
４．解体の届出及び自動車重量税還付申請
自　動　車　登　録　番　号
車検証上の登録番号
委任者　（使用済自動車の所有者）
車　台　番　号
車検証上の車台番号
平成　年　月　日
印に最終所有者のお認印
枠外に同じ印影を押印
（フリ ガ ナ）
氏　名
又は
名　称
住　所
車検証上の所有者様の氏名
車検証上の所有者様の住所
印
捨印
委 任 状
受 任 者 氏 名
住所
{ }
１．永久抹消登録申請
２．永久抹消登録申請及び自動車重量税還付申請
上 記 の 者 に 下 記 の 自 動 車 の に 関 す る 権 限 を 委 任 す る
３．解体の届出
４．解体の届出及び自動車重量税還付申請
自 動 車 登 録 番 号
車 台 番 号
平 成 年 月 日
委任者 （使用済自動車の所有者）
（フリガナ）
氏 名
又は
名 称
住 所
印

委 任 状

申 請 依 頼 書

委 任 状

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委任状 - 高槻市

様式第5号 [PDFファイル／39KB]

私は、今般 を代理人と定め、社会福祉法人 くだま福祉会