別記第１号様式
№
特定原動機又は特定特殊自動車の排出ガス試験等依頼書
公益財団法人日本自動車輸送技術協会 殿
試験等依頼者の
氏名又は名称
試験等依頼者の
住 所
連絡者の所属
部課の住所
連絡者の所属部課名
連絡者の氏名
及び連絡先 電 話
ＦＡＸ
試験等実施場所の住所
及び事業所の名称
特定原動機(特殊自動
車)型式
特定原動機(特殊自動
車)番号
特定原動機(特殊自動
車)の用途
特定原動機(特殊自動
車)製作年月日
試験等実施
希望日
平成 年 月 日 ∼ 月 日 （ 日間）
ガソリン特殊自動車７モード排出ガス試験
試験項目
ディーゼル特殊自動車８モード排出ガス試験
無負荷急加速黒煙測定
特記事項
受付番号
＊連絡先
公益財団法人日本自動車輸送技術協会
昭島研究室 試験課
〒196-0001東京都昭島市美堀町４−２−２
電 話 ０４２−５４４−１００４（代表）
ＦＡＸ ０４２−５４４−１０１５
＊
受付年月日
＊
（日本工業規格Ａ列４番）

年少者用補助乗車装置用内装材料の難燃性試験依頼書用紙

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記入要領

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南棟 給排気口図面

（片面／裏：カラー鉄板） ホーローホワイトボード

工事参考図 [466KB PDFファイル]

記入例（pdf）

第10号様式の6 昇降機工事監理状況報告書

記入例（pdf）

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委 任 状

-1- 新旧対照表 浦安市被災分譲集合住宅ライフライン補修補助金交付