〔申請書式第 12 号〕 記入例 登録事項証明書・船舶原簿謄抄本交付等申請書 １ 申 請 の 区 分 ①登録事項証明書 □ ②船舶原簿謄本交付（全部謄本） □ ③船舶原簿謄本交付 （一部謄本（抹消登録時の登録事項）） □ ④船舶原簿抄本交付 □ ⑤船舶原簿閲覧 ✓ ２ 申 請 す る 船 舶 ①∼④の場合の 通（枚）数 ４ ④の場合 抄写する 事項 番 号 １２３４５６ 船 名 第一東京丸 港 （※不明な場合は空欄可） 所有者の氏名又 は名称及び住所 （※不明な場合は空欄可） 船 平成 ３ 籍 年 月 ２ 通（枚） （※申請の必要通（枚） 数を記入） 日 （※窓口来庁者本人の住所・氏名を記入） 住 所 東京都中央区東銀座１丁目２番３号 申請者 氏名又は名称 関東 花子 印 関東運輸局東京運輸支局長 殿 （※東京運輸支局以外に申請する場合は、適宜修正して使用して下さい。 ） 手数料 金 １８００ 円 （※合計金額を記入（窓口で手書き可） ） 手数料 収入印紙貼付欄 納付欄 （日本工業規格Ａ列４番）
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