開 発 行 為 許 可 申 請 書 目 次 （書 類 ） 書 番 類 号 1 書 類 名 開発行為許可申請書 1 − 2 委任状 1 − 3 地番表 2 設計説明書（設計の概要書） 3 資金計画書 4 公共施設管理者の同意を証する書面 5 公共施設管理予定者との協議をしたことを示す書面 5-2 20ｈａ以上の開発行為の場合の諸施設の管理者との協議を したことを示す書面 5 確認書 3 6 6-2 工事の実施の妨げとなる権利者の同意を証する書面 公共施設用地の所有者等の同意を証する書面 7 印鑑証明書 8 土地、工作物及び建築物等の登記簿謄本 9 申請者の資力及び信用に関する書類 10 工事施行者の施工能力に関する書類 11 設計者の資格を証する書類 12 都市計画法以外の法律等に基づく許可、認可等が必要な場合 はその許可書等又はその写し 摘 要 開 発 行 為 許 可 申 請 書 目 次 （図 面 ） 書 類 番 号 図 面 名 1 位 置 図 2 区 域 図 3 公 図 の 写 し 4 公共施設の管理者等に関する図面 5 現 6 土地利用現況図 7 造成計画平面図 8 造成計画断面図 9 排水施設計画平面図 10 給水施設計画平面図 11 公共施設構造図 12 がけの断面図 13 擁壁の断面図 14 擁壁の背面図 15 鉄筋コンクリート造又は無筋コンクリート造の擁壁の応力算 定及び構造計算書 16 土質の安定計算書 17 防災計画図面 18 擁壁の展開図 況 図 摘 要 別記様式第二（第十六条関係） 開 発 行 為 許 可 申 請 書 ※ 都市計画法第2 9 条第１項の規定により、開発行為の許可を申請 します。 平成 年 月 日 東京都北区長 代理人 住 所 氏 名 許可申請者 １ 殿 手 数 料 欄 氏名 印 印 電話 開発区域に含まれる地域の 称 ２開 発 開 名 区 域 の 面 積 平方メ−トル 発 ３予 定 建 築 物 等 の 用 途 行 ４工 事 施 行 者 住 所 氏 名 為 平成 年 月 日 ６工 事 完 了 予 定 年 月 日 平成 年 月 日 の ５工 事 着 手 予 定 年 月 日 概 自己の居住の用に供するもの、 ７ 自己の業務の用に供するもの、 その他のものの別 要 ８ ９ ※ 法第3 4 条の該当号及び該当 する理由 そ 項 受 の 付 他 必 番 号 要 な 事 平成 年 月 日 第 号 平成 年 月 日 第 号 ※ 許可に付した条件 ※ 備考 許 可 番 号 １ 宅地造成等規制法〈昭和36年法律第191号〉第3条第1項の宅地造成工事規制区域内においては，本許可を受けることにより、同 法第8条第1項本文の宅地造成に関する工事の許可が不要となります。 ２ 許可申請者又は工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 ３ 許可申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。 ４ ※印のある欄は記載しないこと。 ５ 「法第34条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為が市街化調整区域内において行われる場合に記載すること。 ６ 「その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可を要する場合には、その 手続の状況を記載すること。 委 任 状 平成 住 所 氏 名 私は、下記の通り代理人を定め、都市計画法第 申請に関する一切の件を委任致します。 記 代 理 人 住所 氏名 行 為 地 開発区域面積 東京都北区 年 月 日 の規定に基づく開発行為 地 所 在 地 地 番 地 番 表 目 地 積 所 有 者 設 説 概 計 明 要 書 A B 区 域 市街化区域 市街化調整区域 （注）該当する区域に印（∨）をつけて下さい。 １ 開発区域に含ま れる地域の名称 ２ 許 可 申 請 者 の 住 所 氏 名 ４ 予 定 建 築 物 の 用 途 ５ 設 方 域 地 区 等 地 目 別 概 要 用 途 地 域 建ぺい率／容積率制限 高 有( 無 ) 建 区 分 総数 面 積 割 合 さ 割 割 容 台 帳 面 積 実 測 ６ 開 発 区 域 内 の 土 地の 現 況 地 １００ 計 制 宅 地 設 計 者 氏 名 TEL の 針 限 都 市 計 画 施 設 宅地造成工事規制区域 m 以下 ３ TEL 有( 無 農 ) 有 → 無 地 山 風 致 一部 有 ( 全部 無 林 地 区 旧 緑 地 地 域 種) 有 ( ) 無 雑 種 地 道 路 水 路 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ７ 土地利用計画 開 発 行 為 の 妨 げ と な る 建 築 物 等 開 発 区 域 内 開発区域外 ８ 街 街区の設定計画 街 区 面 積 区 分 総 数 住 宅 用 地 道 路 用 地 広場・公園・緑地用地 清掃施設（ごみ置き場） 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 割 合 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ （取付道路） 区 番 数 街 区 街 区 数 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 住 宅 用 地 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 非 住 宅 用 地 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 住 宅 の 敷 地 数 区画 区画 区画 一 宅 地 の 平 均 面 積 ㎡/区画 ㎡/区画 ㎡/区画 ㎡/区画 ㎡/区画 総 号 ㎡ 予定建築物の用途等 総 番 号 ９ 種 類 概 要 構 長 面 造 管 理 者 用 地 の 帰 属 摘 要 積 新 公 幅 員 ・ 寸 法 延 設 共 及 施 び 設 付 け の 替 整 え 備 廃 計 画 止 10 そ の 他 の 施 設 ◎ 記載上の注意事項 (１) 自己の居住又は業務の用を目的とした開発行為」について、既存の権利を有することを届け出るために、設計概要書として使用するときには、表題の 説明 を二重線で消去し、その他の場合には 概要 を消去してください。なお、設計概要書として使用するときには、５、７、８記入する必要はありません。 (２) 開発区域を工区に分けるときは、開発区域全域の総括設計説明書のほかに、各工区ごとの内訳を示す設計説明書を添付してください。 (３) ５欄には、開発行為の目的（例えば、宅地分譲、建売住宅付分譲、マンション建設、工場用分譲等）及び設計の基本方針、即ち開発区域内の計画上、特に配慮した事項（住区、街区の構成、公益的施設の 整備方針、周辺との関連等）について、なるべく詳しく記入してください。 (４) ９欄の公共施設の種類とは、道路、下水道、公園、広場、緑地、河川、運河、水路及び消防の用に供する貯水施設をいいます。 、購買施設（商店、マーケット等） 、医療施設（病院、診療所等）の公益施設を設置するとき (５) 10 欄は、上水道、ガス、し尿処理施設を設置する場合は、その概要を記入し、また教育施設（学校、幼稚園等） は、その規模、内容等について、なるべく詳しく記入してください、 (６) この用紙の記入欄に書ききれないときは、適当に用紙を継ぎ足すか、又は別紙に書いて添付してください。 別記様式第三（規則第十六条関係） 資 １ 金 計 画 書 収支計画 (単 位 科 目 処 分 収 金 入 収 宅 地 処 分 収 入 補 助 自 負 己 借 担 資 金 金 入 金 入 計 用 地 費 工 事 費 支 整 地 工 事 費 道 路 工 事 費 排 水 施 設 工 事 費 給 水 施 設 工 事 費 附 帯 事 工 事 務 費 費 入 金 利 息 借 入 償 還 金 出 借 計 額 千円) ２ 年度別資金計画 年 科 (単位 千円) 度 年度 目 事 業 費 支 用 地 費 工 事 費 附 帯 工 事 費 事 務 費 借 入 金 利 息 出 借 入 償 還 金 計 自 己 資 金 収 借 処 入 分 金 収 入 宅地処分収入 補 助 負 担 金 入 計 借 入 金 の 借 入 先 年度 年度 年度 年度 年度 計 別記第３号様式（第４条関係） 同 意 証 明 書 の施行に係る都市計画法第 29 条の規定による開発行為については、別冊の設計説明書及び設計図により施行することに同 意したことを証明します。 １土地の関係権利者 所 在 及 び 地 番 地 目 地 積 権 利 の 種 類 同意年月日 同意者住所氏名 印 摘 要 ２ 工作物の関係権利者 所 在 及 び 地 番 備考 用 途 延 べ 面 積 権 利 の 種 類 同意年月日 同意者住所氏名 １ 権利の種類欄には、所有権、借地権、賃借権、抵当権等の種別を記入すること。 ２ 当該権利に係る土地又は工作物が共有の場合には、摘要欄にその旨を記入すること。 印 摘 要 別記第 10 号様式（第８条関係） 年 月 日 東 京 都 北 区 長 殿 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 都市計画法第 32 条の規定に基づく同意又は協議申請書 都市計画法第 32 条の規定に基づき、別添開発計画について 関係ある公共施設の管理者として、同意願い たいので申請します。 設置される公共施設の管理につき、協議いたし 記 １ 開 発 区 域 所 在 地 ２ 開 発 区 域 の 面 積 ３ 開 発 行 為 に 関 係 北区 ㎡ す る 公 共 施 設 名 ４ 添 付 図 書 ・開発区域位置図及び区域図 ・開発区域となるべき土地の不動産登記法（平成 16 年法律第 123 号）第 14 条第１項に規定する地図又は同条第４項に規 定する地図に準ずる図面の写し ・開発区域となるべき土地の地番表 ・開発区域となるべき土地の面積求積図 ・公共施設に関する図面 ・現況図及び土地利用計画図 ・その他区長が必要と認める図書 別記第１号様式（第３条関係） 開 発 行 為 変 更 許 可 申 請 書 ※ 都市計画法第 35 条の２第１項の規定により、開発行為の 手 数 料 変更の許可を申請します。 年 月 東京都北区長 日 代理人 殿 氏名 許可申請者 住 所 氏 印 ○ 住所 名 印 ○ 電話 １ 開発区域に含まれる 地 域 の 名 称 開発行為の変更に係る事項 ２ 開 発 区 域 の 面 積 平方メートル ３ 予定建築物等の用途 ４ 工事施行者住所・氏名 自己の居住の用に供するもの、 ５ 自己の業務の用に供するもの、 その他のものの別 ６ 法第 34 条の該当号及び 該 当 す る 理 由 開発許可の許可番号 変 ※ 受 更 の 付 理 番 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 由 号 ※ 許可に付した条件 ※ 許 可 番 号 そ の 他 必 要 な 事 項 備考 １ 宅地造成等規制法（昭和 36 年法律第 191 号）第３条第１項の宅地造成工事規制区域内においては、本許可を受けること により、同法第８条第１項本文の宅地造成に関する工事の許可が不要となります。 ２ 許可申請者又は工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 ３ ※印のある欄は、記載しないこと。 ４ 「法第 34 条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為の変更が市街化調整区域において行われる場合に 記載すること。 ５ 開発行為の変更に係る事項は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。 ６ 「その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法（昭和 27 年法律第 229 号）その他の法令による 許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。 別記第２号様式（第３条関係） 開発行為変更届出書 年 東京都北区長 月 日 殿 届出者 住 所 氏 名 印 ○ 都市計画法第 35 条の 2 第 3 項の規定により、開発行為の変更について、下記によ り届け出ます。 記 １ 変 更 の 内 容 ２ 変 更 の 理 由 ３ 開発許可の許可番号 備考 年 月 日 第 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。 号 開発行為に関する工事等報告書 年 東京都北区長 月 日 殿 住 所 報告者 印 ○ 氏 名 都 市 計 画 法 第 80条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 開 発 行 為 の 修 正 に つ い て 下 記 に より報告します。 記 １ 修正の内容 ２ 修正の理由 ３ 開 発 許 可 の 許可 番 号 備考 年 月 日 第 修正の内容は、修正前及び修正後の内容を対照させて記載すること。 号
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