第２７号様式（第１７条第１項）
開発行為又は建築に関する証明書交付申請書
都 市 計 画 法 施 行 規 則 第 ６ ０ 条 の 規 定 に よ り 、次 の 事 項 に 係 る 証 明 書 の 交 付 を 申 請
します。
年
月
日
（宛先）野田市長
住
所
申請者 氏
名
印
○
１ 建築物の敷地となる土地の名称
２ 地
目
及
び
面
積
地目
㎡
３ 都 市 計 画 法 の 適 合 条 項
４ 都 市 計 画 法 の 適 合 条 項 の 内 容
５ 開
発
行
為
の
有
無
６ 予
定
建
築
物
の
用
途
７ そ
の
他
必
要
な
事
項
有
・
無
備考
「その他必要な事項」の欄には、開発行為又は建築を行うことについて、農地法その他の法令に
よる許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。