日 よろしいか 許可して 月 別記様式（第４条・第９条関係） 館 長 主 事 遊子公民館使用許可・使用料減免申請書 平成 年 月 日 宇和島市長 様 （申請者） 住 所 団 体 名 代表者氏名 電 下記のとおり 使用許可 減免承認 印 話 を受けたいので、宇和島市立公民館使用条例 第４条 第９条 の規定により申請します。 記 年 月 日 曜日 使用時間 使 用 日 時 使用目的と 会合の名称 使 用 室 名 使用目的 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 時 分 ～ 時 分 会合の名称 月 日 減免して よろしいか 課 長 調理室 和 室 使 用 人 員 入 場 料 等 徴収の有無 時 ※ 使用許可番号 有 無 ※ 使用許可年月日 平成 年 月 日 ※ 使用料 使 用 器 具 （品名と数量） 円 ※ 使用の可否 許可 担当係長 却下 減免申請の理由（該当箇所に○印を付すこと。） １ 国･県･その他地方公共団体 減免について ２ 社会教育関係団体 ３ 文化・体育関係団体 ※ 免除 ／ 専門員 減額 （燃料費等は実費徴収） ※ 規定額 円 ※ 減免の金額 円 ※ 徴収額 円 ４ 社会福祉関係団体 ５ 地域コミュニティ団体 主 ６ その他（ ） ※ 備考 ※印欄は記入しないで下さい 事
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