社会福祉会館利用申請書 平成 年 月 日 秋田県社会福祉会館指定管理者 社 会 福祉 法人 秋田県社会福祉協議会 会 長 佐 藤 博 身 様 郵 便 番 号 住 所 氏 名 ( 団体にあ っ て は、 名称及び 代表者の氏名) 電 話 担当者名 次のと おり 社会福祉会館の施設を 利用し たいので申請し ま す。 利 用 年 月 日 利 用 時 間 平成 年 月 時 日から 平成 年 月 日ま で 分から 時 日間 分ま で 会議等開始・ 終了時間 （ 時 分から 時 分ま で） 大 会 議 室 ( 人） （ う ち障害者 人） 特別会議室 （ 人） （ う ち障害者 人） 第一会議室 ( 人） （ う ち障害者 人） 利 用 施 設 ・ 人 数 展示ホ ール （ 人） （ う ち障害者 人） 第二会議室 ( 人） （ う ち障害者 人） 第三会議室 ( 人） （ う ち障害者 人） 体育館 個人（ 人） （ う ち障害者 人） 第四会議室 ( 人） （ う ち障害者 人） 体育館 団体（ 人） （ う ち障害者 人） 利 用 備 品 利 用 目 的 利 用 総 人 数 入場料・ 受講料等 徴収の有無 ※注１ 備 注 人 （ う ち障害者 人） 有 営業の宣伝その他こ れに 類する 目的の有無 ※注１ 無 有 無 考 １ 入場料・ 受講料等を 徴収する 場合、 又はし ない場合でも 、 営業の宣伝、 その他こ れに 類する 目的で使用する 場合は、 基本料に1. 5を 乗じ て得た額と し ま す。 ２ 会場利用期間中、 展示品等の管理は主催者側の責任でお願いし ま す。 ３ 盗難や破損が生じ ても 、 責任は負いかねま す。 ※秋田県社会福祉会館指定管理者使用欄（申請者は記入しないでください） 社会福祉会館利用通知 社会福祉会館の利用を 許可し ま す。 様 秋田県社会福祉会館指定管理者 社会福祉法人 会 長 秋田県社会福祉協議会 佐 藤 博 身
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