記入後、翌開苑日15時までに(予約日が翌開苑日にあたる場合は本日16時までに)、 かわさき南部斎苑(044-277-8020)あてFAX送信願います。 送信が遅れる場合は、南部斎苑あて御連絡願います。 葬祭場使用許可申請書 平成 年 月 日 (あて先) ※申請者は埋火葬許可証の申請者と同じ人になります。 申請者 住所 氏名 次のとおり申請します。 (死亡者との続柄 ) 性別 ふりがな 男性 ・ 女性 ・ 不詳 西暦 戸籍 氏名 生年月日 ・ 年 月 日 (妊娠月数) 和暦 住所 死亡者 本籍 死亡場所 (分娩場所) (ひらがなフルネームで記入してください。) (楷書フルネームで死亡者の名前を記入してください。) 放送名 表示名 出棺時刻 出棺場所 宗教 埋火葬許可証 □仏式 □キリスト □神式 □無宗教(香炉有・無・献花) □その他( □立会なし ) 時 分 第 号 斎苑の使用に関する問合せがあった場合、この申請書を基に「葬儀の日時、場 所 葬祭業者名等」を回答致します 回答を望まない場合は□に「レ」を記入 所、葬祭業者名等」を回答致します。回答を望まない場合は□に「レ」を記入 してください。 □ 回答を望まない。 □ 花屋・電報のみ可 その他連絡事項を記入してください。 <大型炉利用・12歳未満・死産児火葬の場合> 備考 棺のサイズ( 尺 寸) 総重量 ( kg) ペースメーカー( 有 ・ 無 ) 棺(縦 ×横 ×高 ) かわさき南部斎苑 予約通知書 受付日時 会員名 平成??年??月??日 ??時??分 予約番号 9999999 会員番号 9999 全角20文字 電話番号 0999-9999-9999 FAX番号 0999-9999-9999 火葬予約 式場予約 火葬日時 平成??年??月??日 ??時??分 火葬種別 12歳以上 又は12歳未満、死産児 死亡者住所 市内 又は市外 式場 利用目的 第1式場 (A + B) 通夜・告別式 通夜日 平成??年??月??日 ??時~ 平成??年??月??日 ??時??分 告別日 平成??年??月??日 ??時~??時 火葬炉 普通炉 又は大型炉 霊安室 利用 又は不要 休憩室 利用 又は不要 利用日 平成??年??月??日~平成??年??月??日 死亡日時 種別 火葬 遺体保管 休憩室 斎場 使用年月日 使用料 平成??年??月??日 平成??年??月??日 から 平成??年??月??日 まで 99,999円 ??日間 平成??年??月??日 平成??年??月??日 から 平成??年??月??日 まで 99,999円 99,999円 ??日間 使用料金 99,999円 99,999円 備考
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