　記入後、翌開苑日１５時までに（予約日が翌開苑日にあたる場合は本日１６時までに）、かわさき南部斎苑（044-277-8020）あてＦＡＸ送信願います。送信が遅れる場合は、南部斎苑あて御連絡願います。葬祭場使用許可申請書平成　年　月　日（あて先） ※申請者は埋火葬許可証の申請者と同じ人になります。申請者住所氏名次のとおり申請します。（死亡者との続柄　）性別ふりがな男性　・　女性　・　不詳西暦戸籍氏名生年月日・年　月　日　(妊娠月数) 和暦住所　死亡者本籍　死亡場所　(分娩場所) （ひらがなフルネームで記入してください。）（楷書フルネームで死亡者の名前を記入してください。）放送名表示名出棺時刻出棺場所宗教埋火葬許可証 □仏式　□キリスト □神式 □無宗教(香炉有・無・献花) □その他(　□立会なし ) 時　分第号斎苑の使用に関する問合せがあった場合、この申請書を基に「葬儀の日時、場所葬祭業者名等」を回答致します回答を望まない場合は□に「レ」を記入所、葬祭業者名等」を回答致します。回答を望まない場合は□に「レ」を記入してください。 □ 回答を望まない。 □ 花屋・電報のみ可その他連絡事項を記入してください。＜大型炉利用・１２歳未満・死産児火葬の場合＞備考棺のサイズ( 尺寸) 総重量　（　ｋｇ）ペースメーカー（有・無）棺(縦 ×横 ×高 ) かわさき南部斎苑　予約通知書受付日時会員名平成??年??月??日 ??時??分予約番号 9999999 会員番号 9999 全角２０文字電話番号 0999-9999-9999 FAX番号 0999-9999-9999 火葬予約　式場予約　火葬日時平成??年??月??日 ??時??分火葬種別１２歳以上　又は１２歳未満、死産児死亡者住所市内　又は市外式場利用目的第１式場　（Ａ　+　Ｂ）通夜・告別式通夜日平成??年??月??日　??時～平成??年??月??日 ??時??分告別日平成??年??月??日　??時～??時火葬炉普通炉　又は大型炉霊安室利用　又は不要休憩室利用　又は不要利用日平成??年??月??日～平成??年??月??日死亡日時種別火葬遺体保管休憩室斎場使用年月日使用料平成??年??月??日平成??年??月??日から平成??年??月??日まで 99,999円　??日間平成??年??月??日平成??年??月??日から平成??年??月??日まで 99,999円　99,999円　??日間使用料金　99,999円　99,999円　備考