様式第１号小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 (新規・更新・変更) ※１フリガナ受診者男・女氏名生年月日住所平成年月日電話番号疾病名申請者受診者との続柄電話番号 ※２受診者との続柄氏名住所 ※２加入医療保険※３被保険者氏名被保険者証の記号・番号保険者名保険種別 1 協会２組合３日雇４船員５共済今回申請する受診者と同じ世帯内にいる指定難病又は小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている者又は申請中の者自己負担上限額の６国保７生保８その他（）有（氏名）・無 □ 人工呼吸器等装着 □ 高額かつ長期 □ 世帯内按分特例 □ 重症患者認定特定（該当するものにレ点）医療機関名所在地・電話番号受診を希望する（指定）医療機関（薬局・訪問看護事業者等を含む）治療見込み期間平成年月日受給者番号 ※４ ∼ 平成年月日まで宛名コード ※５上記のとおり小児慢性特定疾病医療の給付を申請します。なお、今回提出する意見書が小児慢性特定疾病治療研究事業の基礎資料として使用されることに同意します。また、支給認定に係る利用者負担額算出のため、世帯員の課税状況を閲覧することに同意します。平成年月日豊橋市保健所長様申請者氏名 ※１ ※２ ※３ ※４ ※５印新規・更新・変更のいずれかに○をつけてください。受診者と異なる場合に記入してください。受診者と同じ医療保険に加入する者がいる場合は、裏面に記入してください。更新又は変更の方のみ記入してください。保健所職員が記入します。ここから下の欄には記入しないでください。豊橋市保健所記入欄調査日市町村民税課税台帳市町村民税（非）課税証明書所得確認方法その他収入を証明する書類（平成年月日）所得確認対象者（氏名）均等割・所得割・収入額円所得確認対象者（氏名）均等割・所得割・収入額円所得確認対象者（氏名）均等割・所得割・収入額円所得区分備考生保・低 I・低Ⅱ・一般 I・一般Ⅱ・上位所得高額療養費所得区分調査員上位 (ア・イ) 一般 (ウ・エ) 低所 (オ) 印支給認定基準世帯員（受診者と同じ医療保険に加入する者）世帯員氏名受診者との続柄世帯員氏名受診者との続柄世帯員氏名受診者との続柄世帯員氏名受診者との続柄世帯員氏名受診者との続柄世帯員氏名受診者との続柄世帯員氏名受診者との続柄世帯員氏名受診者との続柄世帯員氏名受診者との続柄