支給認定申請書（現況確認）兼施設利用申込書（施設型給付費・地域型保育給付費等）新規継続平成年月日申請者（保護者）氏名㊞ ※各種通知等の対象となる保護者とします。大田市長様次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定及び保育所等入所申込を申請します。 (ふりがな) 氏名申請に係る児童生年月日（）現住所保護者の住所・連絡先電話番号平成年月性別日生障がい者手帳等・特別児童扶養手当受給の有無男・女有・無大田市父携帯－－母携帯－自－－職－宅場－－ (父母) 平成２６年１月１日現在の住所大田市内・大田市外 ※既に支給認定を受けている場合に記入してください。保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）以降の項目①～④すべて記入してください。認定者番号有：保育の希望の有無（※）幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等との併願の場合を除く）以降の項目①②④を記入してください。無：（※）「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。 ① 世帯の状況区同居している人全員について記入してください。（父・母は単身赴任等で別居の場合も記入）（ふりがな）氏名分 ( ) ( 申児童との続柄 ) 請に ( 父母生年月日 H H 年 ( 児 H ) 日生月日生月日生月日生月日生月日生月日生月日生 S 係る月男 S 年 H ) S 年 S 年勤務先又は学校名等性別女男・女男・女童 ( 以 H ) S 年外 ( の H ) S 年世帯 ( H ) S 員年 ( H ) S 年生活保護の適用の有無世帯の状況適用なしひとり親世帯・適用あり男・女男・女男・女男・女（平成年月同居家族で障がいのある方（氏名：日保護開始）） ② 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間利用を希望する施設（事業者）名平成年月日から平成年月日まで施設（事業者）名・希望理由第 1 希望第 2 希望第 3 希望就学前まで (希望理由) (希望理由) (希望理由) ③ 保育の利用を必要とする事由等 ※保護者の労働又は疾病等の事由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。続柄必要とする事由 □就労 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待やＤＶのおそれ □育休取得中で保育利用中の子ども □その他（）父保育の利用を具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）必要とする事由 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待やＤＶのおそれ □育休取得中で保育利用中の子ども □その他（）母具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）利用曜日希望する利用時間曜日から □保育短時間希望（８時間まで）利用時間時から時まで □保育標準時間希望（１１時間）曜日まで ④ 税情報等の提供にあたっての署名欄大田市が施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定に必要な課税情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。また、４月入所の場合は認定事務及び利用調整事務が集中するため、審査に時間を要することから、結果は利用調整の結果とともに２月中にお知らせします。申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。保護者氏名印 ○ 【記入はここまで】＊施設記入欄（地域型保育施設を経由して市に提出する場合）受付年月日平成年月日施設（事業者）名利用契約（内定）の有無連絡先（電話番号） □有（契約・内定）平成年月－日契約（内定）－・ □無＊市記入欄認定の可否認定者番号認定区分等可・否（否とする理由） □１号 □２号 □３号平成年月日認定（□標 □短）入所施設（事業者）名 □幼稚園 □保育所 □小規模 □家庭的保育 □事業所型利用の可否利用施設名可・否（否とする理由）平成年月日認定利用承諾期間備考平成年月日～平成年月日平成年月日～平成年月日平成年月日～平成年月日市町村民税父母主宰者階層（国階層）利用者負担額備考所得割合計所得割均等割所得割均等割所得割均等割（）円（）円（）円