(様式第８号)
（　-復-　）
年　月　日
公 共 基 準 点 等 復 旧 承 認 申 請 書
藤
沢
市
長
申請者
住
所
氏
名
担当者
連絡先
藤沢市公共基準点等管理保全要綱第６条第６項の規定により、工事等により異常をきたした
公共基準点等の復旧について、次のとおり承認申請します。
復
旧
理
由
復
旧
内
容
復
旧
場
所
藤沢市　地先
復 旧 す る
公共基準点等
復
測
量
作
業
機
関
工
事
作
業
機
関
添
旧
期
計
間
住
所
名
称
点
年　月　日　から　年　月　日まで
担当者
連絡先
担当者
連絡先
担 当 者
連 絡 先
住
所
名
称
担 当 者
連 絡 先
付
図
書
1.使用機器検定書　2.位置図　3.平面図　4.水準点測量手簿(施工前)　5.引照点成果表　6.公共基準点等観測図　7.観測手簿・記簿(施工前)
8.公共基準点等成果資料　9.写真（公共基準点等・引照点）
（注） ３級相当以上の公共基準点の場合は、測量法の規定に基づき公共測量の手続を行う
ものとし、添付図書は不要とする。

平成 年 月 日 沖縄県環境部 環境政策課環境影響評価班長 殿 所 属

(様式第8号の2) （ -復- ） 計 点 1.使用機器検定書 2.位置図 3

(様式第13号) （ - - ） 計 点 1.位置図 2.平面図 3.水準点測量手

(様式第10号の2) （ -設- ） 計 点 1.使用機器検定書 2.位置図 3

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