健 康 診 断 書 ふ り が な 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 歳） 男 身 長 cm 女 体 重 kg 氏 名 腹 囲 cm ∼ （矯正） 年 月 日 Ｘ （左） （矯正） 撮影日 部 （右） 視 力 mmHg 胸 血 圧 測 定 Ｂ Ｍ Ｉ BMI＝体重（kg） 身長(m) 2 （右） 線 （左） 撮 聴 力 検 査 赤血球数 影 ヘモグロビン 検 GOT 査 貧 血 検 査 肝機能検査 所見 GPT 心検電査図 γーGTP LDLコレステロール 既 往 歴 血中脂質検査 判定 HDLコレステロール 中性脂肪 その他所見 血 糖 検 査 概 評 糖 尿 検 査 蛋白 上 記のとおり診 断する。 平成 年 月 日 検査機関住所 検査機関名 公印 担当医師氏名 印 ※下記の太枠内は記入しないでください 判定日 平成 年 月 日 産業医名 就労 （ 可 ・ 不 可 ） ・ 再 検 査 ・ 要 観 察 就 労 判 定 ※いずれかに⃝を付けてください 所見 印
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