様式第５号
登録№
－
家庭系ごみ収集団体登録変更・廃止届出書
平成
年
月
日
（あて先）千葉市長
（変更前の代表者）住所
〒
千葉市
区
団体名
氏名
印
連絡先電話番号
（
電子メールアドレス
）
＠
代
表
者
又
は
代
表
者
個
人
印
変
更
前
の
千葉市高齢者等ごみ出し支援事業補助金交付要綱第 ６条第３項の規定により、登録
事項を変更・廃止しましたので届けます。
１
団体登録変更（変更項目のみ記入してください。）
項
目
変更前
変更後
団 体 名 称
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
〒
代
千葉市
区
〒
千葉市
区
住所
表
者
連絡先電話番号
（
電子メールアドレス
（
）
＠
変更年月日
備
）
＠
年
月
日
から
考
＊ 対 象 世 帯 や 協 力 員 に 変 更 が あ る と き は 、備 考 欄 に そ の 旨 を 記 入 し 、所 定 様 式 の 名 簿 を 添 え
て提出すること。
２
団体登録廃止
廃止年月日
年
月
日
廃止の理由
※千葉市使用欄
受
付
下記には記入しないでください。
入力１
入力２
入力３