都道府県コード 別記様式 市町村コード 整理番号 千葉市 区長 殿 避 難 住 民 届 届出年月日：平成 ①氏名 （ふりがな） ②生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 ④避難元市町村における住所（避難前に居住していた住所） 市 年 月 日 番 郡 号 （漢字） ③性別 男 ・ 県 女 村 ⑥避難先の名称（施設名又 は個人宅等） ⑤避難先市町村における避難場所 都 市 区 道 （特別区の場合） 府 県 （マンション・アパート名及び部屋番号） 町 ⑦当該避難先における 滞在開始日 平成 千葉市 番 号 年 月 日 ⑧当該避難先における 滞在終了日 ⑨行政機関から世帯等を代 表して連絡を受けることが できる者（連絡先代表者）及 び連絡先［任意］ 連絡先代表者で ある ・ ない （連絡先電話番号） 郡 （マンション・アパート名及び部屋番号） 平成 町 年 月 日 村 届け出る事項 □a 避難住民となったため、上記の事項を届け出ます。 □b 避難場所に変更があったため、上記の事項を届け出ます。 □c 避難住民でなくなったため、上記の事項を届け出ます。 ※ ⑨欄・・・連絡先代表者である場合（一人世帯である場合を含む。 ）には、 「ある」を丸で囲み、代表者でない場合は、 「ない」を丸で囲んだうえ、連絡先電話番号を記入してください。 本人確認 変更等受付日 運転免許証・旅券・保険証・ （ ） 受付者記名又は押印 受付者記名又は押印
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