様式第１号高齢者住宅改修費助成対象費用確認申出書（あて先）千葉市長年月日私は、千葉市高齢者住宅改修費支援サービス事業実施要綱による住宅改修費の助成対象費用の確認を申し出ます。対象高齢者フリガナ氏生年月日明・大・昭名（※）年月日（ ※ ）対象高齢者が署名しない場合は、記名押印。住所千葉市連絡先電話番号区（携帯電話など平日、日中の連絡先）電子メールアドレス世帯の状氏－－＠名況対象者から住居の見た続柄形１. 持態家（一戸建・集合住宅）２. 借家（市営・県営・公団・その他）３. その他（生活保護の適用 □要支援( 1 . 2 ) 介護保険 □要介護要介護度の住宅改 ( 1 . 2 . 3 . 4 . 5 ) 修費支給 □認定申請中 (申請日：改修箇所年月申請状況日) ）１. あり２. なし１ .限度額申請済み２ .本改修と併用申請中 ※利用者負担含む介護保険対象額（円）３ .支給対象外浴室・便所・玄関・廊下・階段・台所・居室・屋外・その他（）改修内容業者名及び本社所在地記入者（１．市内 □対象者が記入（以下記入不要）２．市外） □親族等による記入（以下も記入）フリガナ対象者から氏見た続柄名（※）（※）記入者が署名しない場合は、記名押印。住所千葉市区（※）対象者の住所と同じ場合は記入不要連絡先電話番号（携帯電話など平日、日中の連絡先）電子メールアドレス添付書類書類の写 1.改修見積書 2.平面図－＠ 3 . 工事箇所すべての写真（撮影日の分かるもの。） 4 . 所得税額を証明する 5.改修に係る住宅所有者の承諾書＜職員記入欄＞－生計中心者氏名 6.賃貸借契約書（ 5、 6 は借家のとき） 7.同意書所得税額助成割合 8.その他