記 様式第５号 登録№ 入 例 ○○－○○○○ 家庭系ごみ収集団体登録変更・廃止届出書 平成 年 月 日 （あて先）千葉市長 〒 260-8722 千 葉 市 （変更前の代表者）住所 旧代表者の名義で ご 記 入・押 印 し て く ださい。 中央区 団体名 ちばみなと自治会 氏名 清掃 千 葉 港 ○ 丁 目 5－ 5 代 表 者 又 は 代 表 者 個 人 印 清 印 掃 三郎 連 絡 先 電 話 番 号 043（ 245 電子メールアドレス ） 5111 ＠ 変 更 前 の 鮮明に押印くだ さい。 千葉市高齢者等ごみ出し支援事業補助金交付要綱第６条第３ のプ 規印 定は に使 より、登録 ス項 タン 用しないでくだ 事項を変更・廃止しましたので届けます。 さい。 １ 団体登録変更（変更項目のみ記入してください。） 項 目 変更前 変更後 団 体 名 称 チバ ﾌﾘｶﾞﾅ 同 氏名 〒 代 千 千葉市 区 葉 〒 260-8722 同 上 住所 表 上 タロウ 太 郎 千葉市 中央 区 千葉港○丁目１－１ 者 連絡先電話番号 （ 電子メールアドレス ） 043（ 245 ＠ ） 5249 ＠ 平成○○年 変更年月日 備 同 上 ○月○○日 から 対象世帯に追加変更あり。 考 ＊ 対 象 世 帯 や 協 力 員 に 変 更 が あ る と き は 、備 考 欄 に そ の 旨 を 記 入 し 、所 定 様 式 の 名 簿 を 添 え て提出すること。 ２ 団体登録廃止 廃止年月日 年 月 日 廃止の理由 ※千葉市使用欄 受 付 下記には記入しないでください。 入力１ 入力２ 入力３
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