［特定医療］
同
意
書
特定医療に係る医療の給付を受けるにあたり必要があるときは、
私（や家族）の医療保険上の情報について、栃木県が私の加入する
医療保険者に報告を求めることに同意します。
平成
栃木県知事
医療保険者
年
月
様
患者ご本人
住
所
氏
名
法定代理人（※
住
所
氏
名
印
未成年者の親権者、成年後見人等が記入される場合）
（本人との続柄：
印
）
日