返送用リスク判定遺伝子検査申込同意書販売元：株式会社協和御中検査機関：ジェネシス遺伝子研究所私は、本検査申込同意書付属説明書＜裏面：体質遺伝子検査（リスク判定遺伝子検査）のご利用にあたって＞の説明を読み、リスク判定遺伝子検査（以下「本検査」という）が予防目的であることを理解し、検査方法、想定される検査結果、考え得る利益・不利益をよく理解しました。私は、本検査を受けないという選択が可能であることを理解した上で自らの意思で検査し、採取した検査試料とともに本検査申込同意書を送付し、検査を行うことに同意致します。また、検査結果及びこれに対する提供される検査結果報告書を貴社が私へのアドバイス目的のために閲覧及び利用することに同意するとともに、検査結果やそれに基づくアドバイスが予防のためのひとつの検査であって医療行為を含むものではないことを理解し、検査結果やそれに基づくアドバイスの利用については、自らの責任において行います。また、私が 18 歳未満の場合、法定代理人（親権者など）に連絡される場合があることに予め同意致します。＜検査申込者（検査を受ける方）＞検査申込同意日西暦年月日ふりがな氏名住電所話性〒－番号別男・女 □上記住所と同じ報告書発送先について住所氏名生年月日西暦年月日（満歳） □上記以外（下記にご記入ください）〒－電話番号 ※検査申込者が 18 歳未満の場合、法定代理人（親権者など）の承諾が必要となります。該当する場合には、下記も必ずご記入ください。＜法定代理人（親権者など）の同意＞私は、検査申込者の法定代理人として、本検査申込同意書記載内容を理解の上、申込内容や同意内容などに関する情報について貴社が必要と判断した場合には、私に連絡される場合があることに予め同意致します。法定代理人氏名住所電話番号生年月日〒西暦－年月日検査申込者との関係