親権者様各位親権者様の同意書について平素は、格別のご愛顧をいただき誠にありがとうございます。当店では、未成年のお客様が親権者様のご同席なくカウセリング及びアイブロウスタイリングサービスを受けられる場合、本承諾書にて親権者様のご承諾を頂いております。カウセリング時、親権者様のご同席が難しい場合、下記承諾書にご署名、ご捺印の上、被親権者様にお渡し頂き、当店に必ずご持参するようお伝え願います。（ご持参なき場合、サービスの提供ができません）【アイブロウスタイリングサービス】（施術内容：眉のデザイン及び眉周りの脱毛）・ビジター料金 4,900 円/回（税別）・メンバー料金 4,000 円/回（税別）（施術後一週間以内に次回のご予約、その後予約当日に来店された場合）【サービス提供に際してのご注意】下記に該当される場合は、サービスをお受けいただけません。事前にご確認をお願い致します。 ① 禁忌となる病気・・ペースメーカー使用の方（心臓病）、血友病、血小板減少性紫斑病、ベーチェット ② 医師の承諾が必要となる病気・・・糖尿病、てんかん、気管支ぜんそく ③ 感染する可能性のある病気・・Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎等 ※その他、お客様の体質、体調によりサービス提供できない場合がございます。未成年者契約承諾書ザ・フェイス-オム- メンズアイブロウサロン御中ご契約者様お名前ふりがな氏名ご契約者様生年月日西暦年月日（才）私は、上記未成年者の親権者（法定代理人）として上記の未成年者がザ・フェイス-オム- メンズアイブロウサロンの提供するアイブロウスタイリングサービスを受けることを承諾記入日 20 します。年月親権者様（法定代理人）の住所・氏名氏名（〒続柄（ ‐ ））住所 TEL －－携帯－－日