記入例：病床数の減少が生じた場合 ＜記載例＞ ～変更後、速やかにご提出ください～ ※ 病床数が増加する場合又は病床の種別の変更があった場合 は、【保険医療機関指定変更申請書】の提出が必要となります。 【指定通知書】に記載されてい る７桁のコードを記入してくださ い。 記入箇所：太枠及び○印部分 記入欄が不足する場合は別紙（任意）への記入可 添付書類：不要 提出方法：窓口持参又は郵送 保 険 医 療 機 関 ・ 保 険 薬 局 届 出 事 項 変 更 （ 異 動 ） 届 ２ ○○○○○○○ 医療機関（薬局）コード ５．管理者（管理薬剤師）の変更 氏 名 （フリガナ） 変 更 年 月 日 保険医・保険薬剤師登録記号・番号 変 更 前 医・歯・薬 号 変 更 後 医・歯・薬 号 平成 年 月 日 ６．保険医・保険薬剤師の異動 採用・退職・勤務 態様変更の別 保険医・保険薬剤師 登録記号・番号 氏 名 診療科目 常勤・非常勤 異 動 年 月 日 採用 ・ 退職 ・ 勤務変更 医・歯・薬 号 常・非 平成 年 月 日 採用 ・ 退職 ・ 勤務変更 医・歯・薬 号 常・非 平成 年 月 日 採用 ・ 退職 ・ 勤務変更 医・歯・薬 号 常・非 平成 年 月 日 採用 ・ 退職 ・ 勤務変更 医・歯・薬 号 常・非 平成 年 月 日 採用 ・ 退職 ・ 勤務変更 医・歯・薬 号 常・非 平成 年 月 日 採用 ・ 退職 ・ 勤務変更 医・歯・薬 号 常・非 平成 年 月 日 採用 ・ 退職 ・ 勤務変更 医・歯・薬 号 常・非 平成 年 月 日 採用 ・ 退職 ・ 勤務変更 医・歯・薬 号 常・非 平成 年 月 日 ７．病床の数の減 病 床 の 種 別 いずれか を○印で 囲む 変更前の病床数 １． 一 般 30 減少後の病床数 25 床 床 ２． 結 核 床 床 ３． 精 神 床 床 ４． 療 養 床 床 上記のとおり変更したので届出します。 変 更 年 月 日 平成○○年○○月○○日 【 開設者の氏名(フリガナ)及び住所 】 （法人の場合は、名称(フリガナ)、代表者の職氏名(フリガナ)及び主たる事務所の所在地） 提出日を記入してください。 （ 住 所 ） 〒 （ フリガナ ） 平成○○年○○月○○日 （ 氏 名 ） TEL ( ) - FAX ( ) 印 【 保険医療機関等の名称、所在地 】 法人の場合は法人印、個人の場 合は認印を押印してください。 （ 所在地 ） 〒 - 東北厚生局長 殿 担当者名 TEL 保険医療機関・保険薬局の開設者名及び住所 ○○ ○○ (○○○)○○○-○○○○ 保険医療機関・保険薬局名及び住所 （ フリガナ ） （ 名 称 ） TEL ( ) - FAX ( ) -
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