課 長
係 長
担当者
<参考様式>
受託情報の管理責任者選任届
平成
年
月
日
殿
受託者
所在地
氏　名 ㊞
下記のとおり受託情報の管理責任者を選任したので、届け出ます。
契 約 番 号
件
契約第　号
名
履 行 場 所
契 約 確 定 日 平成
管 理 責 任 者
職　名
年
月
日
契 約 期 間
氏
平成
平成
年
年
月
月
日 から
日 まで
名
資　格　等
※システムアドミニストレータ、情報セキュリティアドミニストレータなど、IT関連の資格をお持ちの場合は記入
してください