別記様式第３号（第３条関係） 法人の役員 本 人 法定代理人 法定代理人の役員 工事業登録申請者 の略歴書 不要なものを消すこと。 郵便番号（ ○○○－ ○○○○ ） 現 住 所 ※個人事業主の場合は「本人」以外 を消す。 山口市○○町○－○○ 電話番号（○○○）○○○－○○○○ フ リ ガ ナ ﾔﾏｸﾞﾁ ﾀﾛｳ 氏 名 山口 太郎 職 職 歴 賞 生 年 月 日 昭和○○年○月○日 名 代表取締役 最 終 学 歴 ○○大学 期 間 自 年月日 至 年月日 従 事 し た 職 務 内 容 自 昭和○○年○月○日 至 平成○○年○月○日 山口工業（株）入社。 自 平成△△年△月△日 至 平成△△年△月△日 山口工業（株）代表取締役就任。現在に至る 年 月 日 賞 なし 罰 罰 の 内 容 該当がない場合は、 「なし」と記 載すること。 上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 。 平成○○年○月○日 スタンプ印(通称シヤチハタ)は不可。 日付は必ず記載すること。 備 考 １． 「 法人の役員 本 人 氏 名 山口 太郎 については、不用のものを消すこと。 法定代理人 法定代理人の役員 」 ２． 「賞罰」の欄には、行政処分等についても記載すること。 印 □
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