別記様式第４号（第３条関係）
浄化槽設備士の略歴書
郵便番号（ ○○○－ ○○○○ ）
現 住 所
山口市○○町○－○○
電話番号（○○○）○○○－○○○○
フ リ ガ ナ ﾔﾏｸﾞﾁ ﾀﾛｳ
氏
名 山口 太郎
生 年 月 日 昭和○○年○月○日
営 業 所 名 本店
最 終 学 歴 ○○大学
職
名
代表取締役
期
間
自 年月日
至 年月日
職
従 事 し た 職 務 内 容
自 昭和○○年○月○日
至 平成○○年○月○日
山口工業（株）入社。
自 平成△△年△月△日
至 平成△△年△月△日
山口工業（株）代表取締役就任。現在に至る
歴
年 月 日
賞
賞
なし
罰
罰
の
内
容
該当がない場合は、
「なし」と記
載すること。
上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 。
平成○○年○月○日
日付は必ず記載すること。
スタンプ印(通称シヤチハタ)は不可
氏 名
山口 太郎
備
考
「賞罰」の欄には、行政処分等についても記載すること。
印
□