別記様式第４号（第３条関係） 浄化槽設備士の略歴書 郵便番号（ ○○○－ ○○○○ ） 現 住 所 山口市○○町○－○○ 電話番号（○○○）○○○－○○○○ フ リ ガ ナ ﾔﾏｸﾞﾁ ﾀﾛｳ 氏 名 山口 太郎 生 年 月 日 昭和○○年○月○日 営 業 所 名 本店 最 終 学 歴 ○○大学 職 名 代表取締役 期 間 自 年月日 至 年月日 職 従 事 し た 職 務 内 容 自 昭和○○年○月○日 至 平成○○年○月○日 山口工業（株）入社。 自 平成△△年△月△日 至 平成△△年△月△日 山口工業（株）代表取締役就任。現在に至る 歴 年 月 日 賞 賞 なし 罰 罰 の 内 容 該当がない場合は、 「なし」と記 載すること。 上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 。 平成○○年○月○日 日付は必ず記載すること。 スタンプ印(通称シヤチハタ)は不可 氏 名 山口 太郎 備 考 「賞罰」の欄には、行政処分等についても記載すること。 印 □
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