委 任 状（住民異動用） 委任をするご本人（たのむ者）がすべて記入して下さい。 住所 代理人 （たのま れる者） 男 女 氏名 １転入 ２転居 ３転出 ４世帯変更 明・大・昭・平 年 月 日 委任 事項 ５住民票の請求と受領 ６ その他 （ 具体的に記入 ） 上記の者を代理人として上記当該事項の権限を委任します。 徳島市長 住 殿 平成 年 月 所 委任する者 （たのむ者） 生年月日 氏名 明・大・昭・平 印 年 月 日 日
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