委 任 状（住民異動用）
委任をするご本人（たのむ者）がすべて記入して下さい。
住所
代理人
（たのま
れる者）
男
女
氏名
１転入
２転居
３転出
４世帯変更
明・大・昭・平
年
月
日
委任
事項
５住民票の請求と受領
６
その他
（
具体的に記入
）
上記の者を代理人として上記当該事項の権限を委任します。
徳島市長
住
殿
平成
年
月
所
委任する者
（たのむ者）
生年月日
氏名
明・大・昭・平
印
年
月
日
日