委 任 状（住民異動用） 代筆者の方がすべて記入して下さい。 住所 代理人 （たのま れる者） 男 女 氏名 １転入 ２転居 ３転出 ４世帯変更 明・大・昭・平 年 月 日 委任 事項 ５住民票の請求と受領 ６ その他 （ 具体的に記入 ） 上記の者を代理人として上記当該事項の権限を委任します。 徳島市長 住 殿 平成 年 月 日 所 委任する者 （たのむ者） 生年月日 氏名 印 年 明・大・昭・平 申 月 述 申請者本人 拇 印 日 書 は書写不能のため、 私が代筆しました。 これは、本人の面前で、本人の指示のもと作成したものであり 、 本人の意思に基づくものです。 平成 徳島市長 殿 （代筆者） 年 月 住所 氏名 申請者本人との続柄 印
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