技能講習修了証｢再交付」・「書替」申込書 ①

技能講習修了証｢再交付」・「書替」申込書
①
●下記項目の太枠内すべてを記入てください（鉛筆不可）
誤記入は二重線（＝）で訂正の上、訂正印を押印ください（修正液等は厳禁です）
ふりがな
昭和
氏名※
㊞　会社等
※現在の氏名・本籍地を記入してください。
（〒　‐　）
現住所
氏名変更
旧氏名
書替理由
―　―
―　―
ふりがな
再交付理由イ．紛失
（該当するものにロ．損傷
○をしてください）ハ．統合修了証に変更
本籍地変更
旧本籍地
種　目
年　月日
平成
（　）　都道府県名（外国籍の方は国名） TEL（携帯）
本籍地※
取得
生年月日
修了証No
交付年月日返却取得
種　目
修了証No
車両系（整地等）
床上操作式クレーン
〃　（解体用）
高所作業車
〃（基礎工事用）
ガス溶接
不整地運搬車
ショベルローダー等
交付年月日返却
フォークリフト
玉掛け
小型移動式クレーン
申込日　：　平成　年　月　日
株式会社　日立建機教習センタ　殿
当教習所が交付した技能講習の修了証を、統合修了証に致します。技能講習修了証を全てご持参（郵送）ください
【１．申込書への記入要領】
-1：表題の「再交付」・「書替」で、該当するほうへ○をしてください（両方の場合は両方に○）
-2：種目の「取得」欄は、取得済みのものに○をしてください
-3：修了種目が不明な場合や、修了証番号等が判らない場合は教習所で記入いたします
【２．申込に必要な書面等】
-1：この申込書（原本）
-2：手数料（現金）2,000円
-3：顔写真1枚（タテ30×ヨコ24㍉　6ヶ月以内に撮影したもので、裏面に氏名を記入してください）
-4：再交付の場合・・本人確認書類（自動車免許証、住民票、パスポート、健康保険証、特別永住者証明書等）
書替の場合・・・変更前、変更後それぞれの氏名（又は本籍地）の記載がある戸籍抄本等
【３．申込方法】
-1：ご本人の窓口申込・・【２．申込に必要な書面等】一式と「紛失」以外の当教習所交付の技能講習修了証全て
-2：代理人の窓口申込・・3-1と、代理人の本人確認書類（運転免許証等）、委任状
委任状は弊社ホームページからダウンロードできますし、お電話いただければ郵送もします。
-3：郵送にて申込・・・・・ 3-1と、返送先の住所を記入し、切手３９２円を貼付した返信用封筒を、下記送付先へ
郵送ください。住民票、戸籍抄本は原本を、その他はコピーで可です。※必ず現金書留にて送付ください。
【４．送付先】
株式会社日立建機教習センタ
栃木教習所
〒321-0295　栃木県下都賀郡壬生町
大字壬生乙3462
TEL(0282)82-8508　FAX(0282)82-8943
確認方法
運転免許証
住民票
（受け渡し方法）
・手渡し
・郵送
実施管理者
㊞
発行者
受付者
(書留No)
再交付年月日
パスポート
戸籍抄本
平成　年　月　日
特別永住者証明書
健康保険証

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