特別教育修了証｢再交付」・「書替」申込書 ②

特別教育修了証｢再交付」・「書替」申込書
②
●下記項目の太枠内すべてを記入てください（鉛筆不可）
誤記入は二重線（＝）で訂正の上、訂正印を押印ください（修正液等は厳禁です）
ふりがな
昭和
氏名※
本籍地※
㊞　取得
年　月日
平成
（　）　都道府県名（外国籍の方は国名） TEL（携帯）
氏名変更
旧氏名
―　―
ふりがな
再交付理由イ．紛失
ロ．損傷
ハ．統合修了証に変更
（該当するものに
○をしてください）
本籍地変更
旧本籍地
種　目
―　―
会社等
※現在の氏名・本籍地を記入してください。
（〒　‐　）
現住所
書替理由
生年月日
修了証No
交付年月日返却取得
種　目
修了証No
小型車両系(整地等)
巻き上げ機
〃　(基礎工事用)
アーク溶接
締固め用機械(ローラー)
石綿
高所作業車(10m未満)
酸素欠乏危険作業
クレーン(5t未満)
粉じん作業
自由研削と石の取替
タイヤ空気充てん
玉掛け(1t未満)
産業ロボットの教示
伐木等の作業
不整地運搬車(1t未満)
(低圧)電気取扱い
移動式クレーン(1t未満)
交付年月日返却
フォークリフト(1t未満)
申込日　：　平成　年　月　日
株式会社　日立建機教習センタ　殿
当教習所が交付した特別教育の修了証を、統合修了証に致します。特別教育修了証を全てご持参（郵送）ください
但し、当教習所で学科講習のみ受講し、実技講習を事業者様が実施した場合の種目は統合修了証に統合出来ません
【１．申込書への記入要領】
-1：表題の「再交付」・「書替」で、該当するほうへ○をしてください（両方の場合は両方に○）
-2：種目の「取得」欄は、取得済みのものに○をしてください
-3：修了種目が不明な場合や、修了証番号等が判らない場合は教習所で記入いたします
【２．申込に必要な書面等】
-1：この申込書（原本）
-2：手数料（現金）2,000円
-3：顔写真1枚（タテ30×ヨコ24㍉　6ヶ月以内に撮影したもので、裏面に氏名を記入してください）
-4：再交付の場合・・本人確認書類（自動車免許証、住民票、パスポート、健康保険証、特別永住者証明書等）
書替の場合・・・変更前、変更後それぞれの氏名（又は本籍地）の記載がある戸籍抄本等
【３．申込方法】
-1：ご本人の窓口申込・・【２．申込に必要な書面等】一式と「紛失」以外の当教習所交付の特別教育修了証全て
-2：代理人の窓口申込・・3-1と、代理人の本人確認書類（運転免許証等）、委任状
委任状は弊社ホームページからダウンロードできますし、お電話いただければ郵送もします。
-3：郵送にて申込・・・・・ 3-1と、返送先の住所を記入し、切手３９２円を貼付した返信用封筒を、下記送付先へ
郵送ください。住民票、戸籍抄本は原本を、その他はコピーで可です。※必ず現金書留にて送付ください。
【４．送付先】
株式会社日立建機教習センタ
愛知教習所
〒444-0232　愛知県岡崎市合歓木町字屋下1-1
TEL(0564)57-7123　FAX(0564)57-6300
（受け渡し方法）
・手渡し
・郵送
実施管理者
㊞
運転免許証
住民票
パスポート
受付者
(書留No)
再交付年月日
確認方法
発行者
戸籍抄本
平成　年　月　日
特別永住者証明書
健康保険証

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