安全教育修了証｢再交付」・「書替」申込書 ③ ●下記項目の太枠内すべてを記入てください（鉛筆不可） 誤記入は二重線（＝）で訂正の上、訂正印を押印ください（修正液等は厳禁です） ふりがな 昭和 氏名※ 本籍地※ ㊞ 生年月日 （ ） 都道府県名（外国籍の方は国名） TEL（携帯） 会社等 ※現在の氏名・本籍地を記入してください。 （〒 ‐ ） 現住所 書替理由 取得 氏名変更 旧氏名 ― ― ― ― ふりがな 再交付理由 イ．紛失 （該当するものに ロ．損傷 ○をしてください） ハ．統合修了証に変更 本籍地変更 旧本籍地 種 目 年 月 日 平成 修了証No 交付年月日 返却 取得 木造解体指揮者 種 目 修了証No 交付年月日 返却 玉掛け再教育 刈払い機の取扱い ローラー再教育 安全衛生責任者 ドラグ・ショベル 危険再認識 職長・安全衛生責任者 ローラー危険再認識 振動工具の取扱い 高所作業車危険再認識 有機溶剤業務作業者 丸のこ取扱い 車両系再教育(整地等) 〃 (基礎工事用) 申込日 ： 平成 年 月 日 株式会社 日立建機教習センタ 殿 当教習所が交付した安全教育の修了証を統合修了証に致します。安全教育修了証を全てご持参（郵送）ください。 【１．申込書への記入要領】 -1：表題の「再交付」・「書替」で、該当するほうへ○をしてください（両方の場合は両方に○） -2：種目の「取得」欄は、取得済みのものに○をしてください -3：修了種目が不明な場合や、修了証番号等が判らない場合は教習所で記入いたします 【２．申込に必要な書面等】 -1：この申込書（原本） -2：手数料（現金）2,000円 -3：顔写真2枚（タテ30×ヨコ24㍉ 6ヶ月以内に撮影したもので、裏面に氏名を記入してください） -4：再交付の場合・・本人確認書類（自動車免許証、住民票、パスポート、健康保険証、特別永住者証明書） 書替の場合・・・ 変更前、変更後それぞれの氏名（又は本籍地）の記載がある戸籍抄本等 【３．申込方法】 -1：ご本人の窓口申込・・【２．申込に必要な書面等】一式と「紛失」以外の当教習所交付の安全教育修了証全て -2：代理人の窓口申込・・3-1と、代理人の本人確認書類（運転免許証等）、委任状 委任状は弊社ホームページからダウンロードできますし、お電話いただければ郵送もします。 -3：郵送にて申込・・・・・ 3-1と、返送先の住所を記入し、切手３９２円を貼付した返信用封筒を、下記送付先へ 郵送ください。住民票、戸籍抄本は原本を、その他はコピーで可です。※必ず現金書留にて送付ください。 【４．送付先】 株式会社日立建機教習センタ 北海道教習所 〒061-3242 北海道石狩市新港中央2-766-3 TEL(0133)64-6388 FAX(0133)64-6148 （受け渡し方法） ・手渡し ・郵送 実施管理者 ㊞ 運転免許証 住民票 パスポート 受付者 (書留No) 再交付年月日 確認方法 発行者 戸籍抄本 平成 年 月 日 特別永住者証明書 健康保険証
© Copyright 2024 ExpyDoc
