技能講習修了証「再交付」・「書替」申込書 ①

技能講習修了証「再交付」・「書替」申込書
①
●下記項目の太枠内すべてを記入てください(鉛筆不可)
誤記入は二重線(=)で訂正の上、訂正印を押印ください(修正液等は厳禁です)
ふりがな
昭和
氏名※
㊞ 会社等
※現在の氏名・本籍地を記入してください。
(〒 ‐ )
現住所
氏名変更
旧氏名
書替理由
― ―
― ―
ふりがな
再交付理由 イ.紛失
(該当するものに ロ.損傷
○をしてください) ハ.統合修了証に変更
本籍地変更
旧本籍地
種 目
年 月 日
平成
( ) 都道府県名(外国籍の方は国名) TEL(携帯)
本籍地※
取得
生年月日
修了証No
交付年月日 返却 取得
種 目
修了証No
車両系(整地等)
床上操作式クレーン
〃 (解体用)
高所作業車
〃(基礎工事用)
ガス溶接
不整地運搬車
ショベルローダー等
交付年月日 返却
フォークリフト
玉掛け
小型移動式クレーン
申込日 : 平成 年 月 日
株式会社 日立建機教習センタ 殿
当教習所が交付した技能講習の修了証を、統合修了証に致します。技能講習修了証を全てご持参(郵送)ください
【1.申込書への記入要領】
-1:表題の「再交付」・「書替」で、該当するほうへ○をしてください(両方の場合は両方に○)
-2:種目の「取得」欄は、取得済みのものに○をしてください
-3:修了種目が不明な場合や、修了証番号等が判らない場合は教習所で記入いたします
【2.申込に必要な書面等】
-1:この申込書(原本)
-2:手数料(現金)2,000円
-3:顔写真1枚(タテ30×ヨコ24㍉ 6ヶ月以内に撮影したもので、裏面に氏名を記入してください)
-4:再交付の場合・・本人確認書類(自動車免許証、住民票、パスポート、健康保険証、特別永住者証明書等)
書替の場合・・・ 変更前、変更後それぞれの氏名(又は本籍地)の記載がある戸籍抄本等
【3.申込方法】
-1:ご本人の窓口申込・・【2.申込に必要な書面等】一式と「紛失」以外の当教習所交付の技能講習修了証全て
-2:代理人の窓口申込・・3-1と、代理人の本人確認書類(運転免許証等)、委任状
委任状は弊社ホームページからダウンロードできますし、お電話いただければ郵送もします。
-3:郵送にて申込・・・・・ 3-1と、返送先の住所を記入し、切手392円を貼付した返信用封筒を、下記送付先へ
郵送ください。住民票、戸籍抄本は原本を、その他はコピーで可です。※必ず現金書留にて送付ください。
【4.送付先】
株式会社日立建機教習センタ
茨城教習所
〒300-0136 茨城県かすみがうら市戸崎2328
TEL(029)828-2370 FAX(029)828-2369
(受け渡し方法)
・手渡し
・郵送
実施管理者
㊞
運転免許証
住民票
パスポート
受付者
(書留No)
再交付年月日
確認方法
発行者
戸籍抄本
平成 年 月 日
特別永住者証明書
健康保険証