技能講習修了証｢再交付」・「書替」申込書 ① ●下記項目の太枠内すべてを記入てください（鉛筆不可） 誤記入は二重線（＝）で訂正の上、訂正印を押印ください（修正液等は厳禁です） ふりがな 昭和 氏名※ ㊞ 会社等 ※現在の氏名・本籍地を記入してください。 （〒 ‐ ） 現住所 氏名変更 旧氏名 書替理由 ― ― ― ― ふりがな 再交付理由 イ．紛失 （該当するものに ロ．損傷 ○をしてください） ハ．統合修了証に変更 本籍地変更 旧本籍地 種 目 年 月 日 平成 （ ） 都道府県名（外国籍の方は国名） TEL（携帯） 本籍地※ 取得 生年月日 修了証No 交付年月日 返却 取得 種 目 修了証No 車両系（整地等） 床上操作式クレーン 〃 （解体用） 高所作業車 〃（基礎工事用） ガス溶接 不整地運搬車 ショベルローダー等 交付年月日 返却 フォークリフト 玉掛け 小型移動式クレーン 申込日 ： 平成 年 月 日 株式会社 日立建機教習センタ 殿 当教習所が交付した技能講習の修了証を、統合修了証に致します。技能講習修了証を全てご持参（郵送）ください 【１．申込書への記入要領】 -1：表題の「再交付」・「書替」で、該当するほうへ○をしてください（両方の場合は両方に○） -2：種目の「取得」欄は、取得済みのものに○をしてください -3：修了種目が不明な場合や、修了証番号等が判らない場合は教習所で記入いたします 【２．申込に必要な書面等】 -1：この申込書（原本） -2：手数料（現金）2,000円 -3：顔写真1枚（タテ30×ヨコ24㍉ 6ヶ月以内に撮影したもので、裏面に氏名を記入してください） -4：再交付の場合・・本人確認書類（自動車免許証、住民票、パスポート、健康保険証、特別永住者証明書等） 書替の場合・・・ 変更前、変更後それぞれの氏名（又は本籍地）の記載がある戸籍抄本等 【３．申込方法】 -1：ご本人の窓口申込・・【２．申込に必要な書面等】一式と「紛失」以外の当教習所交付の技能講習修了証全て -2：代理人の窓口申込・・3-1と、代理人の本人確認書類（運転免許証等）、委任状 委任状は弊社ホームページからダウンロードできますし、お電話いただければ郵送もします。 -3：郵送にて申込・・・・・ 3-1と、返送先の住所を記入し、切手３９２円を貼付した返信用封筒を、下記送付先へ 郵送ください。住民票、戸籍抄本は原本を、その他はコピーで可です。※必ず現金書留にて送付ください。 【４．送付先】 株式会社日立建機教習センタ 茨城教習所 〒300-0136 茨城県かすみがうら市戸崎2328 TEL(029)828-2370 FAX(029)828-2369 （受け渡し方法） ・手渡し ・郵送 実施管理者 ㊞ 運転免許証 住民票 パスポート 受付者 (書留No) 再交付年月日 確認方法 発行者 戸籍抄本 平成 年 月 日 特別永住者証明書 健康保険証
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