（記入例） [PDFファイル／307KB]

記入例
福岡県知事
記号
第
平成２７年
月
号
日
殿
（補助事業者）住所○○郡○○町○○一丁目１－１
名　称●●産婦人科医院
開設者が法人の場合は、法人の
代表者○○　○○
印
住所、名称、印を使用すること。
福岡県産科医療機関機器整備事業費補助金実績報告書
平成２７年２月１３日付２６医指第４１４１号で交付決定を受けた福岡県産科医療機関機器整備事業費
補助金については、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１補助金精算額調（別紙１）
２　産科医療機関機器整備事業実績調書（別紙２）
３　歳入歳出決算（見込）書抄本（別紙３）
４　添付書類
(1) 請求書、納品書、領収書の写し
(2) その他参考となる書類
別紙１
別紙２に記入した
Ｅ欄合計金額と一致
基本的にＤ欄と同じ金額
施　設　名
○○産婦人科医院
総事業費
寄附金その
他の収入額
補　助　金　精　算　額　調
差引事業費
((A)－(B))
対象経費の
実支出額
基準額
記入例
県補助
所要額
選定額
県補助
交付決定額
差引過(△)
不足額
((I)－(G))
県補助
受入額
（Ａ）
（Ｂ）
（Ｃ）
（Ｄ）
（Ｅ）
（Ｆ）
（Ｇ）
（Ｈ）
（Ｉ）
（Ｊ）
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
609,840
0
609,840
609,840
600,000
600,000
400,000
400,000
（注）１　Ａ欄は、当該事業に係る部分のみを記入すること。
２　Ｄ欄は、当該年度の支出実績額の総額を記入すること。
県からの交付決定通知書に
記入された補助金の額
３　Ｅ欄は、300,000円に購入台数（パルスオキシメータ本体とセンサー（20個以内）一式で1台とする）を乗じた額を記入すること。
４　Ｆ欄は、Ｄ欄の額とＥ欄の額とを比較して少ない方の額を記入すること。
５　Ｇ欄には、Ｆ欄の額とＣ欄の額とを比較して少ない方の額に、３分の２を乗じて得た額を記入すること。ただし、算定された額に
1,000円未満の端数を生じた場合は、これを切り捨てるものとする。
0
-400,000
別紙２
福岡県産科医療機関機器整備事業実績調書
記入例
区○分　：　診療所
施設名　：　●●産婦人科
所在地　：　○○郡○○町○○一丁目１－１
品名
銘柄
規格
台数
単価
金額
設置場所
設備の様態
（更新・新規・増設）
（A）
（B）
（C）
（D）
（E）
（F）
（G）
円
○○パルスオキシメータ
○○
○○ディスポセンサー○
○（00個）
○○パルスオキシメータ
○○
○○ディスポセンサー○
○（01個）
合　計
円
1
304,920
304,920
院内
1
304,920
304,920
院内
2
－
609,840
－
請求書、納品書、領収書の写し
を添付すること。
－
－
(注)１区分欄は、病院及び診療所の別を記入すること。
２Ｃ欄は、パルスオキシメータ本体とセンサー（20個以内）一式で1台とすること。
３Ｇ欄について、更新・新規・増設の別を記入すること。
別紙１の対象経費の実支
出額Ｄと一致
新規
－
別紙３
記入例
歳入歳出決算（見込）書抄本
施設名：　●●産婦人科医院
事業名：　福岡県産科医療機関機器整備事業
（歳入）
（単位：円）
費　目
金　額
補助額
400,000
自己負担分
209,840
合　計
609,840
備　考
別紙１の県補助所要額Gと
一致
（歳出）
（単位：円）
費　目
金　額
機器購入費
609,840
備　考
別紙１の対象経費の実支出額
Ｄと一致
合　計
609,840
この抄本は、原本と相違ないことを証明する。
開設者が法人の場合は、法人の
名称、印を使用すること。
平成２７年　月　日
補助事業者名
●●産婦人科医院
○○　○○
印

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