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記号
第
平成２７年
福岡県知事
月
号
日
殿
（補助事業者）住所
名　称
代表者
印
福岡県産科医療機関機器整備事業費補助金実績報告書
平成２７年２月１３日付２６医指第４１４１号で交付決定を受けた福岡県産科医療機関機器整備事業費
補助金については、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１補助金精算額調（別紙１）
２　産科医療機関機器整備事業実績調書（別紙２）
３　歳入歳出決算（見込）書抄本（別紙３）
４　添付書類
(1) 請求書、納品書、領収書の写し
(2) その他参考となる書類
別紙１
補　助　金　精　算　額　調
施　設　名
総事業費
寄附金その
他の収入額
差引事業費
((A)－(B))
対象経費の
実支出額
基準額
選定額
県補助
所要額
県補助
交付決定額
差引過(△)
不足額
((I)－(G))
県補助
受入額
（Ａ）
（Ｂ）
（Ｃ）
（Ｄ）
（Ｅ）
（Ｆ）
（Ｇ）
（Ｈ）
（Ｉ）
（Ｊ）
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
（注）１　Ａ欄は、当該事業に係る部分のみを記入すること。
２　Ｄ欄は、当該年度の支出実績額の総額を記入すること。
３　Ｅ欄は、300,000円に購入台数（パルスオキシメータ本体とセンサー（20個以内）一式で1台とする）を乗じた額を記入すること。
４　Ｆ欄は、Ｄ欄の額とＥ欄の額とを比較して少ない方の額を記入すること。
５　Ｇ欄には、Ｆ欄の額とＣ欄の額とを比較して少ない方の額に、３分の２を乗じて得た額を記入すること。ただし、算定された額に
1,000円未満の端数を生じた場合は、これを切り捨てるものとする。
別紙２
福岡県産科医療機関機器整備事業実績調書
区○分　：
施設名　：
所在地　：
品名
銘柄
規格
台数
単価
金額
設置場所
設備の様態
（更新・新規・増設）
（A）
（B）
（C）
（D）
（E）
（F）
（G）
－
－
円
合　計
－
－
(注)１区分欄は、病院及び診療所の別を記入すること。
２Ｃ欄は、パルスオキシメータ本体とセンサー（20個以内）一式で1台とすること。
３Ｇ欄について、更新・新規・増設の別を記入すること。
－
円
別紙３
歳入歳出決算（見込）書抄本
施設名：
事業名：福岡県産科医療機関機器整備事業
（歳入）
（単位：円）
費　目
金　額
備　考
合　計
（歳出）
（単位：円）
費　目
金　額
備　考
合　計
この抄本は、原本と相違ないことを証明する。
平成２７年　月　日
補助事業者名
印

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