2016 Jr.サーフィンスクール申込書

BG-SE
№
3
※個人情報取扱注意
平成28年度　いすみ市Jr.サーフィンスクール　参加申込書
★必要事項を全て記入・同意書に押印の上、Ｂ＆Ｇ海洋センター窓口で直接お申し込みください。
★表面の「募集要領」は、参加申込書提出と引き換えに、再度お渡しいたします。
申込区分
小学生　・　一般
（該当に○）
学校名
フリガナ
小学校　年　性　別
氏　名
（該当に○）
〒
男　・　女
－
住　所
生年月日
昭和　・　平成　年　月　日　（満　歳）
緊急
連絡先
連絡先
身　長
参加種目
（該当に○）
㎝　体　重
㎏　サーフィン　・　ボディーボード
足のサイズ
（ボディーボード）
過去の
参加回数
回　持参する
ウエットスーツ
㎝　（該当に○）
レンタルを希望
※記入していただいた申込内容は、「個人情報」として厳密に管理し、本事業の関係者を除き、第三
者に供与することはいたしません。
同　意　書
・上記の者が「いすみ市Jr.サーフィンスクール」に参加する事を同意します。
・本イベント中に撮影した「写真」及び「動画」の2次利用について同意いたします。（事業記録以外に、SNS等
での発信、パンフレット・ポスターへの掲載、PR動画等での使用が想定されます。）
・参加の際に起こった事故については、主催者や関係者に対して、いかなる責任や損害賠償も要求しないことを
誓約します。
平成　年　月　日
保護者氏名
印
[お問い合わせ先]　いすみ市Ｂ＆Ｇ海洋センター（8：30～17：15）※月曜休館日
担当：田中（靖）　℡0470-87-5866
チェック欄　※この欄はスタッフが使用いたしますので、記入しないで下さい。
記入漏れ
押印漏れ
参加費
受付日
平成 28 年　月　日
時　分
受付担当者
受付№

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