健康講座ちらし裏面 FAX申込書 (PDF形式 104キロバイト)

砧総合支所健康づくり課あて
（ＦＡＸ０３－３４８３－３１６７）
健康講座「親子ではじめよう！歯と口の健康づくり」
参加申込書
申込日
年
月
日
平成２９年２月７日（火）開催の『親子ではじめよう！
歯と口の健康づくり』に下記のとおり申し込みます。
参加申込者氏名
住
所
連絡
先
※日中ご連絡の取れる電話番号をご記入ください。
託児の希望
有
・
無
←どちらかに○を付けてください
託児児童名
生年月日
年
月
日
（
歳）
※受付後、担当より確認の連絡をいたします。
※託児は１歳以上のお子さまで先着１０名です。受付状況によってはキャンセ
ル待ちとなります。キャンセルが出ましたら１月２７日（金）までにご連絡い
たします。
※託児が可能な場合、託児に必要な書類を上記住所宛に送付いたします。

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