第一号様式（第三条）預金種別 ※ ※ 福祉事務所貸付種別コードコード ※ 修学種別コード ※ 世帯銀行名銀行支店郵便番号 1.普通　2.当座ー預金口座番号 ※ 市区町村コード ※コド母子（父子・寡婦）福祉資金貸付申請書どちらか消すこと千葉県 ※貸付決定年月日 ※受付年月日平成　年　月　日及び番号取扱者職氏名貸付資金の種類申込金額貸付期間据置期資　金 ※ 貸付資金の種類円（月額　円）決 ※ 金平成　年　月から平成　年　月まで ※貸（　年　月間）間平成　年　月　日㊞ ※据年　月資　金額円（月額　円）平成　年　月から平成　年　月まで付期間（　年　月間）置期間年　月定 1.年賦　2.半年賦　3.月賦償還方法及び期間 1.年賦　2.半年賦　3.月賦 ※ 償還方法及び期間平成　年　月から平成　年　月まで平成　年　月から平成　年　月まで（　年　月間）（　年　月間）フリガナフリガナ氏　名氏名申請者生年月日大正昭和平成〒年月フリガナ住　所電話番号自　宅勤務先連日生帯債務者昭和平成生年月日年　月　日生〒フリガナ住　所申込者との続柄修学又は修業先の名称本　籍（法律婚、事実婚の別） { 死亡（病死・交通事故・その他）、離別、遺棄、未婚の母、生死不明、海外在留、法令拘禁、精神身体障害等の別 } 昭和（同上事由発生の年月日）年　月　日平成配偶者の状況続　柄氏　名年齢収　入職　業家族の状況フリガナ（生年月日）（氏名）昭和平成年　月　日（申請者との関係）〒保証人の状況（住所）（職業） TEL （収入）円貸付を受けようとする事由返済の財源現在の事業又は借（種類）入れ後の事業計（内容）画（経験年数）主な資産　円主な負債　円借入金の種類借借入入金年月額日償　還金他の借入金の状況（1年間の元利金÷12）未償還元金償還完了予定年月日金融機関等の名称母子　父子　寡婦（どちらかを消すこと）福祉資金を借入れたいので関係書類を添え上記の通り申請します。平成　年　月　日貸付申請者連帯債務者㊞㊞上記の借入れについて、連帯して債務を負担することを約します。平成　年　月　日連帯保証人㊞健康福祉センター長　様注意１．※印欄に記入する必要はないこと。２．貸付金の種類欄には、借り受けようとする資金の名称を記入すること。３．貸付期間欄には、修学資金、修業資金又は生活資金を借り受けようとする場合のみ記入すること。４．償還方法及び期間欄は、年賦、半年賦、月賦の方法について希望するものを○で囲み償還期間を記入すること。５．連帯債務者欄には、修学資金、修業資金、就学支度資金又は児童の就職支度のための就職支度資金を借り受けようとする場合のみ記入すること。６．家庭の状況欄には、申請者及び申請者が現に扶養している児童その他の家族について記入すること。７．貸付けを受けようとする事由欄には、その理由をなるべく具体的に記入すること。８．現在の事業又は借入れ後の事業計画欄には、その概要を記入すること。９．他の借入金の状況欄には、他の金融機関等からの借入金及びこの法律による貸付金の借入状況を記入すること。 10．この申請書には、戸籍謄本その他必要な書類を添付すること。