代理人選任届（委任状）

代理人選任届（委任状）
（宛先）湖西市長　年　月　日
《委任者本人》
《代理人（窓口に来られる方）》
住所　住所　氏名　印
氏名　生年月日明・大・昭・平・西暦　年　月　日
生年月日明・大・昭・平・西暦　年　月　日
昼間の連絡先　※ 印鑑登録に係る事項を委任する場合は、登録印（実印）を押印ください。
※ 委任者（代筆者）が全て自署し、押印してください。代理人が記入することはできません。
※ 代理人は印鑑と身分を証明できるもの（免許証・パスポート等）をご持参ください。
※ 記入漏れや内容に不備があると、手続きをお断りする場合があります。
私は上記の者を代理人に選任し、下記の届出、証明の交付請求及び受領等の権限を委任します。
◎委任する内容の□に ✔ をつけ、必要事項を記入してください。（複数可）
●住民記録届出に関する委任
□ 住所の異動（転入・転居・転出）　□ 世帯変更（世帯合併・世帯分離・世帯主変更）
対象者住所：　対象者氏名：　、　、　、　、　●住民票の写し等に関する委任
□ 住民票の写し・除票　通　□ 記載事項証明書　通
対象者　□ 世帯全員　□ 世帯一部（氏名：　）
記載項目　□ 本籍・筆頭者　□ 続柄　□ 国籍等　□ 在留カード番号等　□ 在留資格等
●戸籍証明書等に関する委任
本　籍：　湖西市筆頭者：　（抄本の場合対象者：　）
□ 戸籍謄本（全部記載事項証明）　通　□ 戸籍抄本（個人記載事項証明）　通
□ 除籍謄本（全部記載事項証明）　通　□ 除籍抄本（個人記載事項証明）　通
□ 戸籍の附票　通　□ 身分証明書　通
□ その他（　）　通
※連続した戸籍、その他必要な項目がある場合は以下に必要事項と通数をご記入ください。
□（　）の相続のため、（　）の出生から死亡までの
連続した戸籍謄本を　通
□（　）について記載のあるもの　通
●印鑑登録等に関する委任
□ 印鑑登録申請　□ 印鑑登録証再交付申請　□ 印鑑登録証亡失　□ 印鑑登録廃止
●その他（　）
＊委任者本人が自署することが困難な場合、代筆も認められます。
本人は、　により字が書けないため、
本人の意思を確認の上、　が代筆しました。委任者の拇印⇒
委任者の拇印
《代筆者》住所　氏名　印　委任者との続柄　生年月日明・大・昭・平・西暦　年　月　日　電話番号　（　）　※ 代理人以外の方に代筆をお願いします。
※ 代筆した旨の文の後ろに委任者本人の拇印をお願いします。
※ 代筆者が全てご記入ください。

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