平成27年度　新宿区立教育センター非常勤職員（スクールソーシャルワーカー）応募用紙ﾌﾘｶﾞﾅ氏名生年月日受付番号 ※事務局記入昭和平成年月日（H27.4.1現在） (満　歳) 〒 (携帯電話　) 都道府県最寄り駅自宅から最寄駅までの所要時間線　駅　（縦4㎝×横3㎝）最近3か月以内に撮影した顔写真を貼ってください。分学校名・学部学科(専攻)等昭和平成年月日卒業見込み学校名・学部学科(専攻)等昭和平成年月日卒業見込み学部学科(専攻)等昭和平成年月日卒業見込み学校名・学部学科(専攻)等昭和平成年月日卒業見込み年月日 ※高校卒業後の学歴を新しいもの学校名・から４つ登録年月日社会福祉士登録証写真貼付欄男　・　女 (電　話　) ﾌﾘｶﾞﾅ現住所学　歴性別登録番号年月第試験合格年月日号年登録年月日精神保健福祉登士登録証月録番号試験合格年月第卒業卒業卒業卒業号年月特技・資格等勤務先名称（施設等の場合は法人名等を記入）週当たりの平均勤務時間職務内容職　歴 ※新しい順に記入（書ききれないときはA4判縦用紙に横書きで添付）（採用後も勤務日以外で他の職務への従事（予定含む）があれば記入する）勤務状況勤務日数・時間　：　日／週（　曜日）、　時間／日勤　務　先　：職　務　内　容　： 1 就職・退職年月日時間就職昭和・平成年月日退職昭和・平成年月日時間就職昭和・平成年月日退職昭和・平成年月日時間就職昭和・平成年月日退職昭和・平成年月日時間就職昭和・平成年月日退職昭和・平成年月日時間就職昭和・平成年月日退職昭和・平成年月日時間就職昭和・平成年月日退職昭和・平成年月日時間就職昭和・平成年月日退職昭和・平成年月日志望動機及び自由意見欄私は、次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。（１）成年被後見人又は被保佐人（２）禁固以上の刑に処せられた者（３）東京都内の地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者（４）日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者この申込書のすべての記載事項は、事実に相違ありません。（自署してください。）平成　年　月　日　署名 2