第３２回「老後を豊かにするボランティア活動資金」（平成２７年度）助成申請書 公益財団法人 みずほ教育福祉財団 御中 ① 申請日 平成２７年 月 日 私は、貴財団の応募要領記載事項を確認し、同意した上で、申請いたします。 応募期限：平成２７年５月２２日（金）（当日消印有効） *申請書の記入は手書き記入にてお願いします。 *グループ名は正式名称を記入いただくとともに、金融機関口座の名義と一致していることをご確認ください。 （助成金の振込先となる金融機関口座は、申請書に記載されたグループと同一名義のものに限ります。） （ﾌﾘｶﾞﾅ） 名 称 グループ名 〒 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 所在地 I （ﾌﾘｶﾞﾅ） 申 代表者 氏 名 〒 連絡先 所在地 請 （助成通知 等の送付 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 先） 氏 名 者 上記と異なる場 合のみ記入 主な活動内容 （ 該当箇所に○印 をつけて下さい ） Tel Fax ㊞ Email （ﾌﾘｶﾞﾅ） Tel Fax Email （ ）①高齢者等の日常活動の援助や生活環境の改善につながる活動 （ ）②高齢者と他世代との交流を図る活動 （ ）③高齢者による、地域環境の改善につながる活動 （ ）④レクリエーションを通じて高齢者等の生活を豊かにする活動 （ ）⑤その他（ ） ①申請理由 Ⅱ 申 請 理 由 ・ 取 ②取得希望の用具・機器等（可能な範囲で具体的に記載して下さい） 用 具 ・ 機 器 名 単 価（円） 個 数 得 希 望 用 具 A : 合計金額 （＝予算総額） B : うち自己資金 △ 助成希望金額 （A - B） （１/２） 金 額（円） 円 円 ，０００ 円 ② ①概要 結成（設立） 年 月 活動回数 定期活動日 曜日 活動時間 登録されているボランティアの人数 ２０歳未満 ２０歳代 ３０歳代 ４０歳代 ５０歳代 その他 回/年 （事前準備等） ～ 時 ６０歳代 ７０歳以上 小計 回位/年 時 合 計 人 男 性 女 性 活動の目的 ー Ⅲ グ ②前年度の財務収支 （単位：円） 円 人 円 円 会 費（年） × （主な支出項目） ル 収 助成金・補助金 支 プ入 出 その他 その他 円 円 に 収 入 合 計 支 出 合 計 ③活動内容 つ (a) 前年度の活動状況（活動頻度、活動場所、活動の対象者、登録ボランティアを除く参加人数等） い て (ｂ) その他（活動において工夫していること等） ④添付書類 （ⅰ、ⅱは必須） i 団体の規約 ii 前年度収支報告書（概要） iii その他（活動を紹介するチラシ等） 社会福祉協議会推薦理由記入欄 事務局長 又は 部課長名 推薦社協名 社会福祉協議会 担 当 者 名 〒 所 在 地 Tel Email 推薦理由： （２/２） ㊞ Fax
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