様式１ 2015 年度 関西学院大学リベラルアーツ･プログラム(KGLP) 願書 出願年月日： 年 月 ﾌﾘｶﾞﾅ 写真貼付 氏名 （4cm× 3cm） 3 ヶ月以内に 英字氏名 生年月日 男 ・ 女 性別 年 （西暦） 月 裏面に氏名記入 日 生 （満 撮影したもの 歳） 旧姓 〒 現住所 電話 （ ） 携帯電話 e-mail アドレス （学歴） 卒業（修了）年月 学校・学部・学科等 ※西暦で間違いなく記入してください 高校 年 月 卒業 高校 年 月 卒業（修了） 年 月 卒業（修了） （職歴） 勤務期間 ※西暦で記入してください 勤務先 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 （過去の KGLP 受講経験） 該当に○印をつけてください ・無 ・有 （直近の受講年度： 年度） 日 様式２ 2015 年度 関西学院大学リベラルアーツ･プログラム(KGLP) 履修希望科目記入用紙 氏 名： テーマ： 授業科目名 担当者 単位数 学期 曜日・時限 講義コード 事務室記入欄 備考 テーマ外の科目または演習科目を選択する場合、以下に記入してください （いずれかに○→） 別テーマの科目 （別テーマ名： ） ・ 演習科目 定員超過により上記希望科目が履修できなくなった場合のため、予備科目を 2 科目以内で記入してください 事務室記入欄 ※ 履修可能単位数は 10 単位です。 ※ 修了するためには 8 単位が必要です。 様式３ 2015 年度 関西学院大学リベラルアーツ･プログラム(KGLP) 志望理由書 あなたが、関西学院大学リベラルアーツ･プログラムに出願する理由を、テーマ選択の理由、単位修得の目的や履 修計画などとともに具体的に記入してください。 氏 名： 様式４ 【記入上の注意】 ① 台紙に学部または研究科・フリガナ・氏名を記入してください。 ② 被写体は、上半身正面向き、脱帽、背景は無地とします（カラー写真が望ましい）。 ③ 写真は、光沢つやあり仕上げに限ります。絹目仕上げは不可とします。 ④ 貼付の際には、写真 1 枚を縦 4cm×横 3cm にカットし、写真の裏に氏名を記入した上で、所定の位置へ貼 付してください。 ⑤ 破線で切り取って提出してください。 科目等履修生証・聴講生証顔写真貼付台紙（大学控） 写真添付 （4cm × 3cm） 学 生 番 号 （記入不要） 学 研 フ 氏 部 科 究 リ 3 ヶ月以内に 撮影したもの ガ 裏面に氏名記入 ナ 名 破線にそって切り取り、提出 してください。 ２０1５年度 関西学院大学リベラルアーツ・プログラムKGLP検定料振込用紙 【検定料振込について】 １．下記の「振込依頼書」を破線で切り取って使用し、銀行等の金融機関の窓口から電信扱いにより振り込んでくださ い。ＡＴＭ及びインターネットバンキングでの振込みは受け付けません。 ２． 金融機関窓口で、備え付けの振込依頼票への書き換えを依頼された場合は、必ずテレ振込（電信振込）の用紙 に記入してください。その際、振込依頼人コードおよび整理番号を氏名の前に記載し、それらの番号２０桁も併せ て打電するよう金融機関に依頼してください。 ３． 「振込依頼書」に記載されている振込先銀行の本・支店にて納入いただく場合、手数料は無料です。 ４． ゆうちょ銀行、郵便局からの振込みはできません。 ５． 取扱金融機関の出納印をもって、関西学院の領収とみなします。納入締切日の出納印まで有効です。 なお、金融機関により出納日付の取り扱いが異なりますので、締切間近に納入される場合には、事前に金融機 関にご確認ください。 ６．土曜・日曜・祝日は金融機関窓口が休業のため、振込はできません。 【検定料納入期間：２０１５年２月２４（火）～３月２日（月）】 キ リ ト リ (A) 2015年度 電信扱 関西学院大学 リベラルアーツ･プログラム 検定料 依 頼 日 2015年 月 日 取扱金融機関へのお願い 先 方 銀 ２．振込依頼人コード、 整理番号および氏名 を、必ず続けて打電 してください。 行 1 三 井 住 友 銀 行 甲東支店 普通 2 三菱東京UFJ銀行 西宮支店 普通 3 り そ な 銀 行 西宮支店 普通 4 み ず ほ 銀 行 灘 支店 普通 5 池 田 泉 州 銀 行 仁川支店 普通 受取人 ▼志願者の皆さんへ １．ATM及びインター ネットバンキングに よる振込はできま せん。 ご 希 望 の 銀 行 に ◯ 印 志 振込指定 3 1 2 0 2 3 1 4 8 2 3 0 4 7 2 3 9 0 4 4 3 8 2 7 4 科目 電信扱 3 6 9 4 9 手 数 料 2015年度 関西学院大学 ※ 3 金 額 １ ４ ０ ０ ０ 9 9 現金 内 5 当手 枚 訳 1 他手 枚 カンセイガクイン（関西学院） 振込依頼人 コ ー ド ２ １ ０ ０ ０ ０ ２ ０ １ ４ 整理番号 ９ ９ ０ ０ １ ４ ２ ２ ０ ０ 検定料 領収書 ￥ １４，０００ 融 機 ※ 切 関 り (カタカナ) 離 ） し （名） （ 漢 字 ） （姓） 願氏 名 〒 ＫＧＬＰ 金 ・左記５行の本・支店では 手数料は無料です。 氏 名 ２．金融機関窓口で備え 付けの振込依頼票に 書き換えを依頼され た時は、必ずテレ振 込(電信振込)の用紙 に記入してください。 その際、振込依頼人 コードおよび整理番 号を必ず打電するよ う金融機関に依頼し てください。 フリガナ 氏名 本 人 保 管 上記のとおり領収しました。 <注意 １．いったん納入した検定料 は、いかなる理由があっ ても返還しません。 ２．金融機関出納印のないも のは無効とします。 ３．取扱金融機関の出納印を もって、関西学院の領収と みなします。 ４．納入締切日の出納印まで 有効です。 住 者 ¥14,000 所 TEL. (B) ※ （ １．太枠内を打電して ください。 振 込 依 頼 書 金融機関取扱期間(期間外取扱不可) 2015年 2月24日(火)〜 3月2日(月) （取扱店保管） （受付金融機関→本人）
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