秋・継続・共通教育センター・言語コミュニケーション文化研究科出願用

様式　６－４
２０１６年度秋学期科目等履修生・聴講生
《継続出願者・共通教育センター・言語コミュニケーション文化研究科出願者用》
検定料振込用紙
【検定料振込について】
１．下記の「振込依頼書」を破線で切り取って使用し、銀行等の金融機関の窓口から電信扱いにより振り込んでくだ
さい。ＡＴＭ及びインターネットバンキングでの振込みは受け付けません。
２．金融機関窓口で、備え付けの振込依頼票への書き換えを依頼された場合は、必ずテレ振込（電信振込）の用紙
に記入してください。その際、振込依頼人コードおよび整理番号を氏名の前に記載し、それらの番号２０桁も併せ
て打電するよう金融機関に依頼してください。
３．「振込依頼書」に記載されている振込先銀行の本・支店にて納入いただく場合、手数料は無料です。
４．ゆうちょ銀行、郵便局からの振込みはできません。
５．取扱金融機関の出納印をもって、関西学院の領収とみなします。納入締切日の出納印まで有効です。
なお、金融機関により出納日付の取り扱いが異なりますので、締切間近に納入される場合には、事前に金融機
関にご確認ください。
【検定料納入期間：２０１６年８月２２日（月）～８月２６日（金）】
【ご注意】
この用紙は、2015年度または2016年度春学期（もしくは通年）と同一学部（研究科）科目の科目等履修･聴講出願者（継続）、
共通教育センター（総合コース）および言語コミュニケーション文化研究科科目の科目等履修・聴講出願者用です。
検定料は、科目等履修･聴講を希望する学部･研究科・センターごとに納入が必要です。必要となる様式の振込用紙を印刷
して使用してください。
キリトリ
(A)
2016年度秋学期
関西学院大学・大学院
科目等履修生・聴講生（継続）
検定料
取扱金融機関へのお願い
２．振込依頼人コード、
整理番号および氏名
を、必ず続けて打電
してください。
先ご
希
望
方の
銀
銀行
に
◯
行印
三井住友銀行甲東支店
普通
2
三菱東京 UFJ 銀行西宮支店
普通
3
り
普通
そ
な
銀
行西宮支店
4
みずほ銀行灘支店
普通
5
池田泉州銀行仁川支店
普通
3
1
2
0
2
3
1
4
8
2
3
0
4
7
2
3
9
0
4
4
3
8
2
7
4
電信扱
3
6
9
4
9
手数料
3
金額
9
9 現金
内
5 当枚手
訳
1 他枚手
カンセイガクイン（関西学院）
振込依頼人
コ
ー
ド
２１００００２０１６
整理番号
９９００１４２１１０
2016年度秋学期
(B)
関西学院大学・大学院
科目等履修生・聴講生（継続）
※
※
検定料　領収書
７０００
金
融
・左記５行の本・支店では
手数料は無料です。
※
関
学部・研究科・ｾﾝﾀｰ
フリガナ
氏名
本　人　保　管
切
上記のとおり領収しました。
<注意１．いったん納入した検定料
は、いかなる理由があっ
ても返還しません。
２．金融機関出納印のないも
し
のは無効とします。
３．取扱金融機関の出納印を
もって、関西学院の領収と
みなします。
４．納入締切日の出納印まで
有効です。
離
名
（漢字）（姓）
願氏
機
出願学部
・研究科
り
(カタカナ)
氏
￥７，０００
）
２．金融機関窓口で備え
付けの振込依頼票に
書き換えを依頼され
た時は、必ずテレ振
込（電信振込）の用紙
に記入してください。
その際、振込依頼人
コードおよび整理番
号を必ず打電するよ
う金融機関に依頼し
てください。
志
振込指定
1
受取人
▼出願者の皆さんへ
１．ATM及びインター
ネットバンキングに
よる振込はできま
せん。
2016年　月　日
依頼日
科目
（
１．太枠内を打電して
ください。
振込依頼書
電信扱
（名）
名
〒
住
者
¥7,000
所
TEL.
金融機関取扱期間(期間外取扱不可)
2016年8月22日(月)〜8月26日(金)
（取扱店保管）
（受付金融機関→本人）

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