平成年月日多摩市長殿（保護者）住所多摩市氏名電話特定教育・保育施設等利用者負担額多子軽減等申請書特定教育・保育施設等に通所する子どもと同一世帯の就学前子どもが、下記要件に該当するため、多摩市特定教育・保育に係る利用者負担に関する条例施行規則第８条第２項の規定により申請します。記【保護者記入欄】１保育料軽減を申請する年度平成２年度 (対象年度をご記入ください。) 特定教育・保育施設等に在籍する子ども名フリガナ在籍子ども名３生年月日同一世帯の就学前子どもの入所状況在籍特定教育・保育施設等名 ※該当施設に○を記入フリガナ在籍子ども名生年月日在籍施設等名幼稚園認定こども園特別支援学校幼稚部難聴幼児通園施設肢体不自由児施設通園部児童デイサービスその他( ) 幼稚園認定こども園特別支援学校幼稚部難聴幼児通園施設肢体不自由児施設通園部児童デイサービスその他( ) 【施設者記入欄】３施設代表者の証明欄 ※申請者からの依頼により、施設(園)代表者が記入証明日：平成下記の子どもについて、おいて入所・利用していることを証明する。在籍（利用）子ども名：入園(所)日：平成年子ども名：入園(所)日：平成年施設名：所在地：施設(園)長名：年月年月日生）月（平成日（平成日年月日生）月印 ○ ※証明日について、利用者負担額(保育料)の対象年度の４月１日以降である必要があります。例：平成２７年度の利用者負担額の場合、証明日は平成２７年４月１日以降日記入例多摩市長殿平成年月日（保護者）住所多摩市氏名電話特定教育・保育施設等利用者負担額多子軽減等申請書保護者欄(世帯主) 特定教育・保育施設等に通所する子どもと同一世帯の就学前子どもが、下記要件に該当すをご記入ください。るため、多摩市特定教育・保育に係る利用者負担に関する条例施行規則第８条第２項の規定により申請します。記１～３の保護者記入欄をご記入ください。【保護者記入欄】１保育料軽減を申請する年度平成年度 (該当年度をご記入ください。) ２特定教育・保育施設等に在籍する子ども名フリガナ在籍子ども名タマ生年月日在籍特定教育・保育施設等名ハナＨ２５．１．１多摩花多摩保育園３同一世帯の就学前子どもの入所状況 ※該当施設に○を記入フリガナ在籍子ども名タマ生年月日在籍施設等名ミドリ多摩緑Ｈ２３．２．２幼稚園認定こども園特別支援学校幼稚部難聴幼児通園施設肢体不自由児施設通園部 ○○○幼稚園子どもデイサービスその他( ) 【施設者記入欄】３施設代表者の証明欄 ※申請者からの依頼により、施設代表者が記入証明日：平成年月以下子どもについて、入所・利用していることを証明する。在籍（利用）子ども名：（平成年月日生）入園(所)日：平成年月日施設名：日施設長が記入(証明)する欄です所在地：施設長名：ので、記入しないでください。印 ○ ご提出方法 Ⅰ，保護者記入欄をご記入ください。 Ⅱ，『２同一世帯の就学前子どもが在籍する施設』に申請書をご提出し、施設者記入欄に証明をしていただきます。 Ⅲ，施設より証明されましたら、多摩市子育て支援課計画推進・保育担当へご提出ください。〒206-8666 多摩市関戸 6-12-1 多摩市子ども青少年部子育て支援課計画推進・保育担当ＴＥＬ：042-338-6850（直通）