様式第1号（第３条関係）支給認定申請書申請年月日年　月　日水俣市長　様特定教育・保育施設の利用に関し、次のとおり認定申請します。また、市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な住民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。氏名電話番号（ふりがな）保護者住所・連絡先印　〒－　住所【昼間の連絡先】携帯電話（　父　・　母　）氏名申請に係（ふりがな）る小学校就学前子ども認定者番号続柄性別生年月日年齢男　・　女 ※既に支給認定を受けている場合に記入してください。有　：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合保育希望（幼稚園等と併願の場合を含む）幼稚園・の有無無　：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）認定こども園名 ※幼稚園等に直接利用申込みをします。・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。・「有」を〇で囲んだ場合は裏面まで、「無」を〇で囲んだ部分は表面のみ必要事項を記入してください。 ①　世帯の状況（住民票上別世帯であっても、同居している場合は記入して下さい。）区分ふりがな氏名児童との続柄生年月日 M・T S・H 勤務先又は学校名等課税の有無障がいの有無男　・女有　・無有　・無男　・女有　・無有　・無男　・女有　・無有　・無男　・女有　・無有　・無男　・女有　・無有　・無男　・女有　・無有　・無男　・女有　・無有　・無男　・女有　・無有　・無性別年　月　日 M・T S・H 年　月　日 M・T S・H 年　月　日児童の世帯員 M・T S・H 年　月　日 M・T S・H 年　月　日 M・T S・H 年　月　日 M・T S・H 年　月　日 M・T S・H 保育料軽減対象の確認年　月　日１　ひとり親世帯（母子・父子世帯）２　在宅障がい者（児）のいる世帯・・・非課税世帯のみ対象となります。手帳の写しを提出してください。