平成 27 年度用記載例特定教育・保育施設等利用者確認書兼施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書 (兼入園申込書) 平成２６年１１月 ○ 日刈羽村長様提出日を記入刈羽村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を押印わすれずに閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。刈羽保護者氏名一郎印次のとおり、特定教育・保育施設等利用確認及び施設型給付・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。（ふりがな）氏申請に係る小学校就学前子ども生名（かりわ）たろう刈羽性別障害者手帳男・女有・無年月日備考平成 ○年 ○月 ○ 太郎日生（住所）新潟県刈羽郡刈羽村大字割町新田 215 番地 1 保護者住所・連絡先（連絡先）［自宅］0257－45－○○○○ ［携帯］(父・母) 090-○○○○-○○○○ ※既に支給認定を受けている場合に記入してください。認定者番号昼間、繋がる連絡先を保育の希望の有無(*1) 有：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望記載してくださいする場合（幼稚園等と併願の場合を含む）無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く） (*1)・「保育所等」とは、保育園、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。 (以下同じ) ・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども円(教育部分)をいいます。・「有」を○で囲んだ場合は①～③に、「無」を○で囲んだ場合は①、②に必要事項を記入してください。 ① 世帯の状況区（ふりがな）氏分 ( かりわ名いちろう ) 刈羽一郎児童の世帯員 ( かりわはなこ刈羽花子刈羽愛子 ) 入園児童との続柄生年月日父 S○･○･○ ○○工務店母 S○･○･○ ○○商店（パート）姉 H○･○･○ ･･･祖父母の状況名刈羽三郎刈羽ハナ西山ヒサ生活保護の状況児童との続柄父方祖父父方祖母母方祖父母方祖母就労先名、学校名(学年)等別 (両親別居の場合その旨記載) ･氏性満年齢 S○･○･○ ○ S○･○･○ ○ 有・無適用なし児童世帯との住所の別別居の場合、住所市町村名業同居・別居世帯分離は関係ありま ○○サービス（パート）同居・別居せん･･ S○･○･○ 有・無有・無就労先名または職業農考有・無男・女学生等は新年度の学年を記入してください男・女生年月日備有・無刈羽小学校○年男・女市町村民税課税有無 (*2) 同居・別居 ○ 病弱(要介護) 適用あり（平成 (*2)前年度分又は当年度分の市町村民税が課税されている場合、「有」に○を付けてください。同居・別居年月日柏崎市保護開始） ② 利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名第１希望利用を希望する施設(事業者)名かりわ保育園（希望理由）自宅から近いため第２希望 ( )平成年月日まで ( ○ )就学前まで氏名生年月日・・入園施設名（入園している場合に記入）現在、入園中の児童がいる時は記入してください利用を希望する期間現在入園している兄弟姉妹の有無（希望理由）平成２７年４月１日から ③ 保育の利用を必要とする理由等続柄 ☑就労保育の利用を必要とする理由保育を必要とする理由勤務先［ ○○工務店月・○ 火・○ 水・○ 木・○ 金・土・日］勤務日［○ ］勤務時間［午前・午後８時３０分～午前・午後父母家庭の状況希望する利用時間等５時１５分］１か月の平均就労日数：２０日１か月の総就労時間：１６０時間平均就労日数、総就労時間を □疾病･障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待･DV 記入してください □育児休業 □その他・状況( ) ☑就労勤務先［ ○○商店（パート）］月火水木金勤務日［○・○・○・○・○・土・日］勤務時間［午前・午後１０時００分～午前・午後３時００分］就労の他、該当するも１か月の平均就労日数：１５日のに☑を付けること１か月の総就労時間：６０時間 □ 妊娠･出産 □疾病･障がい □介護等 □災害復旧 □ 求職活動 □ 就学 □虐待･DV □育児休業 □その他・状況( ) □ひとり親家庭 ☑左記以外 (*3)就労が保育の必要性の理由の場合、勤務 □保育標準時間利用（11 時間以内）時間が月 120 時間以上で該当。上記の総就労時間により、あてはまるどちら (*3)就労が保育の必要性の理由の場合、勤務かに☑を付けてください ☑保育短時間利用(8 時間以内) 時間が 48 時間以上 120 時間未満で該当。例：父が 120 時間以上でも母が 48~120 時間 (*3)希望利用時間は「就労」、「介護看護」対象者の選択項目ですが、保育の必要性が他理由でも選択は可能です。ただし、審査のうえ、にあてはまれば｢短時間利用｣に該当判断しますので希望どおりにならない場合もあります。【保護者の記入はここまで】 ○字は楷書ではっきりと書いてください。（黒のボールペン等）・「税情報等の提供に当たっての署名欄」は署名欄の記載の内容を確認のうえ、署名・押印をして下さい。・連絡先の記入をお願いします。（昼間、繋がる連絡先）・世帯の状況で、世帯分離は関係がありません。同住宅（二世帯住宅は別）に居住する者を記入してください。なお、世帯分離をしている場合は、その旨、分かるように備考欄に記入してください。・「保育の利用を必要とする理由欄」はあてはまる□に☑を付けること。・「希望する利用時間等欄」は、父母の就労時間により、あてはまる□に☑を付けること。