記 様式第１号（第２条関係） ２００円 収 入 印 紙 例 奨 学 金 貸 与 等 申 請 書 ○の□お ○野□男 ふ り が な 氏 載 入学時給付金は、入 学の伴う貸与決定者 に給付します。 （１回 限り） 名 貸 与 金 額 伊勢崎市 今泉町２－４１０ 電話 ３０，０００円 希 望 貸 与 期 間 ○○－○○○○ 在 学 学校名 学 校 名 （ 入 学 ） 所在地 ３００，０００円 入学時給付金 ○○年○○月○○日生 現 住 所 年額 平成○○年 ４ 月 平成○○年 ３ 月３１日まで ○○大学□□学部△△ 科 １ 学年在学 入学見込 ○○県○○市○○町○○番地 生 月 年 日 氏 名 ○野△雄 住 所 伊勢崎市今泉町２－４１０ 保 護 者 本人との 父 昭和○○年○月○○日 続柄及び 会社員 職業 電話０２７０（ 連 帯 保 証 人 氏 名 住 所 □原□一 生 月 年 日 ○○ ）□□□□ 本人との 叔父 昭和○○年○月○○日 続柄及び 会社員 職業 伊勢崎市○○町□□番地 電話０２７０（ 奨学金を受 けなければ ならない理 由 １日から ○○ ）□□□□ 入学した学校を希望した理由、奨学金を受けたい理由を具体的に記入してく ださい。 伊勢崎市奨学金条例第４条の規定により、奨学金の貸与等を受けたいので保証人連署を もって申請します。 平 成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ 日 本 人 ○野 □男 世帯主（保護者） ○野 連 帯 保 証 人 伊 勢 崎 市 教 育 委 員 会 様 ㊞ △雄 ㊞ □原 □一 ㊞
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